ENTREVISTA DE PADRES
Cecilia Vianey Pacheco SánchezEnsayo19 de Septiembre de 2016
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Fecha_______________ Ciclo Escolar _____________ Coordinadora o persona que realizo la entrevista______________
Padre / Madre de familia:
Sea tan amable de llena el siguiente cuestionario, no deje ningún renglón sin contestar. Si tiene alguna duda, cuando sea su entrevista, infórmelo a la coordinadora correspondiente para que se lo aclare y pueda estar completado correctamente.
Datos del niño
Nombre completo del niño(a)
______________________________________________________________________________________________________________APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
¿Cómo le llaman en casa?_________________________________ Fecha de Nacimiento _____________________________________ . Dia Mes Año
Direccion: _____________________________________________________________________________________________________ . . Calle No. Interior No. exterior Colonia
______________________________________________________________________________________________________ . Municipio Estado C.P Teléfono de casa
Peso actual Aprox. ______________________________________Talla Actual Aprox. _________________________________________
DATOS FAMILIARES DEL NIÑO Nombre completo de PADRE
______________________________________________________________________________________________________________APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
Edad_______ Estado Civil ________________Religión____________________ Ultimo nivel de estudios terminado________________
Ocupación actual____________________________________ Lugar donde trabaja__________________________________________
Tel. Casa ____________________________Tel trabajo_______________________________ Celular_____________________________
Nombre completo de la MADRE
______________________________________________________________________________________________________________APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
Edad_______ Estado Civil ________________Religión____________________ Ultimo nivel de estudios terminado________________
Ocupación actual_______________________________________ Lugar donde trabaja________________________________________
Tel. Casa ____________________________Tel trabajo____________________________ Celular _______________________________
FAMILIA
Los padres del niño están: Casados___________ Divorciados ___________ Unión Libre___________ Madre Soltera _____________
El niño(a) es hijo(a) biológico del padre (si) (no), es hijo(a) biológica de la madre (si) (no), es hijo(a) adoptivo (si) (no)
A quien corresponde la tutela del menor:____________________________________________________________________________
HERMANOS DEL NIÑO (escriba los datos de acuerdo al orden de nacimiento
Nombre completo | Orden de Nacimiento | Edad | Nivel en que estudia | ¿Es buena la relación con este hermano? |
Actualmente viven juntos mama y papa (si) (no) ¿Por qué? _____________________________________________________________
Otras personas que vivan con el niño
Nombre completo | Edad | ¿Es buena la relación con esta persona? |
¿Quién atiende al niño cuando los padres trabajan? ___________________________________________________________________
¿Tiene mascotas? Informe brevemente como es la relación con el animal (lo cuida, le da de comer, lo pasea, convive con el )
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene alguna colaboración en casa que deba realizar, cuál? ____________________________________________________________
¿Qué hace solo en casa?__________________¿Pasa muchas horas con los adultos? (si) (no) ¿Con quién? _______________________
En la familia hay algún caso de: Alcoholismo ________ Drogadicción ________ Violencia ________ Abuso_______ Otros__________
¿Tiene establecidas normas de convivencia en casa? (si) (no) En caso afirmativo. ¿Qué grado de cumplimiento? Mucho Normal Poco
¿Quién toma las decisiones en casa? El padre La madre conjuntamente los dos
¿Qué valores se viven o se fomentan en casa? (Elija 5 de ellos o señale algún otro):
Respeto Libertad Igualdad Justicia Tolerancia Dignidad Personal Cooperación Solidaridad Respeto hacia los demás
Otros________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA DEL EMBARAZO
¿Cuántas semanas de gestación o meses tenia al nacer? ____________________
¿Tiene algo importante que comentar sobre el embarazo de su hijo?______________________________________________________
¿Tiene alguna malformación congénita? ______________________________
SALUD-ENFERMEDAD
¿Cuáles enfermedades ha tenido de importancia?_____________________________________________________________________
¿Ha estado hospitalizado alguna vez por accidente o enfermedad? (si) (no) Causa__________________________________________
Actualmente se encuentra bajo algún tratamiento médico (si) (no) ¿Cuáles? ______________________________________________
Ha estado en algún tratamiento psicológico (si) (no) ¿Cuánto tiempo estuvo bajo tratamiento?_______________________________
Causas________________________________________________________________________________________________________
¿Es alérgico a algún medicamento? (si) (no) ¿A cuáles? ________________________________________________________________
ALIMETACION
¿Come poco? (si) (no) ¿Come Mucho? (si) (no) ¿Presenta algún problema a la hora de los alimentos? (si) (no)
Escriba los alimentos que más te le gusta comer, postres y dulces________________________________________________________
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