El Proceso de Atención de Enfermería

INTRODUCCION

El Proceso de Atención de Enfermería es el instrumento científico que la enfermera utiliza para evidenciar la ciencia de enfermería en la práctica profesional, donde va a utilizar sus capacidades y habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales para recolectar la información, poder diagnosticar e identificar los problemas reales, potenciales o de bienestar para tratar a tiempo las necesidades de nuestros pacientes.

Enfocando este trabajo a una paciente lactante menor de 1 año 6 meses por tener un PCI.

Esta valoración que se dará a continuación ayuda un poco a los cuidados que se le brinda diariamente a Milka para su estadía en el hospital.

I. VALORACION:

a. Datos generales

b. Valoración y agrupación por dominios

c. Cuadro de análisis e interpretación de datos

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

a. Formulación de diagnósticos de enfermería

b. Priorización de diagnósticos de enfermería

III. PLANEAMIENTO:

a. Plan didáctico

IV. EJECUCION

V. EVALUACION

VI. ANEXOS

a. DATOS GENERALES:

I. FASE DE VALORACION.

1. Elección del caso:

1.1 Datos de Filiación:

Nombres: Milka Pablo Cabrera

Sexo: Femenino

Fecha de Nacimiento: 18/11/10

Edad: 1año 6 meses

Peso: 5.660 Kg.

Fecha de Ingreso: 17/02/12

Religión: Católica

1.2 Motivo de Ingreso:

Paciente lactante menor ingresa por emergencia el día 12/02/12 con un TE de 3 horas, caracterizado por dificultad respiratoria y fiebre, evidenciándose en examen físico poli tiraje, roncante difusos, moviliza secreciones, sibilantes escasos en ambos hemitorax con un hemograma patológico, diagnosticándose como NAC apical derecho a descartar, atelectasia infectada.

Durante su hospitalización se inicio tratamiento con cloranfenicol, luego con vancomicina más meropenen.

1.3 Antecedentes Maternos:

PRENATALES: Nacida de 7ma gestación de madre de 36 años, curso con hiperémesis gravídica que requirió hospitalización en primer trimestre.

NATALES: Nacida a termino, cesárea por rotura uterina con un peso al nacer de 3400kg, perímetro cefálico de 35 cm, APGAR 0 a los 3 minutos tuvo un 3, edad gestacional de 40 semanas. Paciente fue intubada en SOP y paso a UCI Neonatal con Dx. De Depresión Severa de recuperación lenta, asfixia perinatal, TTO metabólico, Rx. Trastorno hematológico, riesgo de convulsión.

POSNATALES: permaneció en UCI Neonatal (18/11/10 - 07/02/10) donde presento síndrome convulsivo mas edema cerebral, sepsis probable, luego neumonía intrahospitalaria Dx. De cefatoxima y TTO de amikasina por 8 días.

1.4 Diagnostico Medico:

Neumonía Intrahospitalaria

IRA

PCI

Epilepsia Secundaria

Portador de Gastrostomía

Hipoacusia Neurosensorial derecha

Enfermedad pulmonar crónica

DNT crónico severo

Hipoalbuminemia

1.5 Tratamiento Medico:

• FM 18 % + HC 8% + 5 cc aceite sacha inchi 100 cc s/4 h. pasar en 1hv por gastroclisis por GOG.

• Dextrosa 5% 1000 cc.

NaCl 20% 16 cc.

KCl 20% 10 cc.

• Vancomicina 60 mg EV c/6 h diluido en 15 cc.

• Imipenen 100 mg EV c/6h

• Ranitidina 5 mg EV c/8h

• Lamotrigina 3.5 mg por SOG c/24 h

• Metroclopramida 1.5 mg x SOG c/8h.

• Acido Valproico 250 mg.

• Paracetamol 80 mg. x SOG si T° > o = a 38° C

• Salbutamol (NB2) 0.5 % 10 gts + 4 cc SF c/2h

• Bromuro de ipatropio 2 puff c/ 4h

• Budesmide 200 mcg 2 puff c/12h

• Lagrimas artificiales 1 gts c/ojo c/2h

• Clorelase tópico en zonas heritematosas c/8h

• Aspiración de secreciones frecuente

• Posición semis entada – fisioterapia

• Movilizacion continua

• OSA – CFV – BHE

• Prueba de retiro de CPAP

• O2 suplemento para mantener O2 > o = 92 %

• Curacion de ostomia 1 vez/dia

• Mantener via salinizada

• Fenoterol (NBZ) 95 % 3gts + 4 cc SF c/2h

a. VALORACION POR DOMINIOS:

Dominio 1: Promoción de la Salud

- Madre refiere

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