El Proceso de Atención de Enfermería

INTRODUCCION

El Proceso de Atención de Enfermería es el instrumento científico que la enfermera utiliza para evidenciar la ciencia de enfermería en la práctica profesional, donde va a utilizar sus capacidades y habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales para recolectar la información, poder diagnosticar e identificar los problemas reales, potenciales o de bienestar para tratar a tiempo las necesidades de nuestros pacientes.

Enfocando este trabajo a una paciente lactante menor de 1 año 6 meses por tener un PCI.

Esta valoración que se dará a continuación ayuda un poco a los cuidados que se le brinda diariamente a Milka para su estadía en el hospital.

I. VALORACION:

a. Datos generales

b. Valoración y agrupación por dominios

c. Cuadro de análisis e interpretación de datos

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

a. Formulación de diagnósticos de enfermería

b. Priorización de diagnósticos de enfermería

III. PLANEAMIENTO:

a. Plan didáctico

IV. EJECUCION

V. EVALUACION

VI. ANEXOS

a. DATOS GENERALES:

I. FASE DE VALORACION.

1. Elección del caso:

1.1 Datos de Filiación:

Nombres: Milka Pablo Cabrera

Sexo: Femenino

Fecha de Nacimiento: 18/11/10

Edad: 1año 6 meses

Peso: 5.660 Kg.

Fecha de Ingreso: 17/02/12

Religión: Católica

1.2 Motivo de Ingreso:

Paciente lactante menor ingresa por emergencia el día 12/02/12 con un TE de 3 horas, caracterizado por dificultad respiratoria y fiebre, evidenciándose en examen físico poli tiraje, roncante difusos, moviliza secreciones, sibilantes escasos en ambos hemitorax con un hemograma patológico, diagnosticándose como NAC apical derecho a descartar, atelectasia infectada.

Durante su hospitalización se inicio tratamiento con cloranfenicol, luego con vancomicina más meropenen.

1.3 Antecedentes Maternos:

PRENATALES: Nacida de 7ma gestación de madre de 36 años, curso con hiperémesis gravídica que requirió hospitalización en primer trimestre.

NATALES: Nacida a termino, cesárea por rotura uterina con un peso al nacer de 3400kg, perímetro cefálico de 35 cm, APGAR 0 a los 3 minutos tuvo un 3, edad gestacional de 40 semanas. Paciente fue intubada en SOP y paso a UCI Neonatal con Dx. De Depresión Severa de recuperación lenta, asfixia perinatal, TTO metabólico, Rx. Trastorno hematológico, riesgo de convulsión.

POSNATALES: permaneció en UCI Neonatal (18/11/10 - 07/02/10) donde presento síndrome convulsivo mas edema cerebral, sepsis probable, luego neumonía intrahospitalaria Dx. De cefatoxima y TTO de amikasina por 8 días.

1.4 Diagnostico Medico:

Neumonía Intrahospitalaria

IRA

PCI

Epilepsia Secundaria

Portador de Gastrostomía

Hipoacusia Neurosensorial derecha

Enfermedad pulmonar crónica

DNT crónico severo

Hipoalbuminemia

1.5 Tratamiento Medico:

• FM 18 % + HC 8% + 5 cc aceite sacha inchi 100 cc s/4 h. pasar en 1hv por gastroclisis por GOG.

• Dextrosa 5% 1000 cc.

NaCl 20% 16 cc.

KCl 20% 10 cc.

• Vancomicina 60 mg EV c/6 h diluido en 15 cc.

• Imipenen 100 mg EV c/6h

• Ranitidina 5 mg EV c/8h

• Lamotrigina 3.5 mg por SOG c/24 h

• Metroclopramida 1.5 mg x SOG c/8h.

• Acido Valproico 250 mg.

• Paracetamol 80 mg. x SOG si T° > o = a 38° C

• Salbutamol (NB2) 0.5 % 10 gts + 4 cc SF c/2h

• Bromuro de ipatropio 2 puff c/ 4h

• Budesmide 200 mcg 2 puff c/12h

• Lagrimas artificiales 1 gts c/ojo c/2h

• Clorelase tópico en zonas heritematosas c/8h

• Aspiración de secreciones frecuente

• Posición semis entada – fisioterapia

• Movilizacion continua

• OSA – CFV – BHE

• Prueba de retiro de CPAP

• O2 suplemento para mantener O2 > o = 92 %

• Curacion de ostomia 1 vez/dia

• Mantener via salinizada

• Fenoterol (NBZ) 95 % 3gts + 4 cc SF c/2h

a. VALORACION POR DOMINIOS:

Dominio 1: Promoción de la Salud

- Madre refiere no conocer porque su niña tiene la PCI y no saber sobre esta enfermedad.

- Madre refiere haber tenido todos sus controles prenatales.

Dominio 2: Nutrición

- Lactante menor nacida a término, cesárea por rotura uterina con PN 3400 kg y un PA 5660 kg.

- Lactante menor no lacta del pecho materno y tiene una sonda gástrica para el paso de la formula que le dan en el hospital.

- Abdomen con presencia de sonda de gastrostomía.

- La integridad de su piel no esta intacta ya que tiene pequeñas lesiones, venopunciones en miembros inferiores tanto como superiores.

Dominio 3: Eliminación

- Lactante menor se le hace diariamente balance hídrico (BH) para poder un mejor equilibrio hídrico de los ingresos y egresos.

- Lactante menor presenta tiraje subcostal con distres respiratorio.

- Las deposiciones son al día y espontaneas.

Dominio 4: Actividad / Reposo

- Lactante menor se presenta rígida a la evaluación, ya que presenta atrofiación de músculos por la neumonía a repetición y la falta de movilizaciones y sus músculos respiratorios no funcionan.

- Lactante menor a la primera visita presento CPAP, luego Venturi y ahora bigotera nasal.

- Presenta sibilancias.

Dominio 5: Percepción / Cognición

- En el tono muscular la lactante menor presenta rigidez.

- Lactante menor se presenta aletargada por la rigidez de su cuerpo.

- Presenta pupilas isocoricas, no llora solo de vez en cuando se queja.

Dominio 6: Auto Percepción

- Los padres han aceptado la PCI de la niña, a quien mas se le vio en la sala fue a la madre.

- Es el resultado del 7mo embarazo de la madre, la cual esta nuevamente embarazada y ahora acaba de dar a luz.

Dominio 7: Rol Relaciones

- El cuidado de la lactante menor en sala es efectivo ya que el personal de salud esta capacitado para brindarle estos cuidados, la hospitalización de esta paciente se debió al PCI y que al nacer presento Apgar 0 a los 3 minutos recién obtuvo un apgar de 3.

- Madre tuvo que interferir su lactancia materna.

Dominio 8: Sexualidad

- El sexo de la paciente es femenino.

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés

- Los padres de la niña aceptan la PCI de la menor y se veía a la madre seguido por sala.

Dominio 10: Principios Vitales

- Lactante menor de religión católica.

- Padres de la niña aceptan el tratamiento que se debe seguir con la menor.

Dominio 11: Seguridad Protección

- Piel pálida con pequeños hematomas por las vías que le colocan.

- En la integridad de la piel la niña presenta lesiones.

- Presenta catéter periférico.

- Presencia de secreciones traqueo bronquiales.

- Tiene ventilación mecánica.

- Lactante menor ha adquirido una forma media arqueada por tener los músculos atrofiados.

Dominio 12: Confort

- Lactante menor no presenta ningún movimiento más que arquearse más cada vez que la bañan o la cargan.

- Lactante menor no presenta lágrimas y se le administran lágrimas artificiales según prescripción medica.

Dominio 13: Crecimiento / Desarrollo

- Lactante menor fue a término.

- PN 3400 kg. , presento peso adecuado al nacer.

- No presenta malformaciones congénitas.

Examen físico céfalo caudal:

AREAS A EVALUAR ASPECTO A VALORAR TECNICA

CRANEO  CUERO CABELLUDO: cabello implantado, aunque reseco. Observación

 FONTANELAS: bien implantadas, cráneo normo céfalo. Observación

CARA  OJOS: no presenta secreciones, simetría pupilar. Inspección

 NARIZ: presenta secreciones, con lesiones por CPAP y presenta bigotera. Inspección

 OIDO: aspecto normal, sin secreciones. Inspección

 BOCA: presenta secreciones. Inspección

 PIEL: piel seca, con muchos hematomas por las vías cateterizadas. Inspección

CUELLO

 Cilíndrico.

 Sin manchas ni huellas de lesiones.

 Ausencia de inflamación de ganglios.

Inspección

TORAX Y PULMONES  Presencia de tiraje subcostal.

 Distres respiratorio.

 Pezones formados.

 No presenta tumoraciones.

Auscultación

Inspección

ABDOMEN

 Presencia de sonda de gastrostomía para su alimentación.

Inspección

MIEMBROS SUPERIORES

 Rígidos,

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