PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA

Nombre: Luis Alejandro Lara Moreno

Edad: 26 años

Estado civil: unión libre

Sexo: masculino

Ocupación: jornalero (campo)

Escolaridad: primaria

Religión: católica

Originario de Cd. Juárez y residente en Cd. Meoqui Chih.

Paciente masculino de 26 años de edad, el cual ingresa a la unidad de quemados, procedente de urgencias con diagnostico de quemadura eléctrica, el cual cuenta con los siguientes datos

(Interrogatorio directo)

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre y madre vivos con HAS, bajo tratamiento medico. 3 hermanos vivos, los refiere sanos, 3 hijos vivos actualmente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Originario de Cd. Juárez Chih. Y residente de Cd. Meoqui Chih. Vive en casa rentada de material, la cual cuenta con agua y luz intradomiciliaria, sin drenaje con uso de fosa séptica por fuera de la casa.

Aseo y muda de ropa cada tercer día.

Dieta regular en cantidad y calidad (3 veces al día)

Tabaquismo (+) Desde los 18 años, ocasionalmente una vez por semana

Alcoholismo (+) Desde los 18 años una vez por semana

Toxicomanías (+) Marihuana cada 2 o 3 meses un cigarrillo.

Tatuajes (+) 6, en diferentes partes del cuerpo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alergias (-)

Quirúrgicos (-)

Tuberculosis (-)

Transfusiones (-)

Fracturas (-)

Hospitalizaciones (-)

HAS (-)

PADECIMIENTO ACTUAL

Masculino de 26 años de edad, previamente sano, el cual inicia su padecimiento actual al sufrir descarga eléctrica directa sobre ambas extremidades superiores, percibiendo la descarga desde el sitio de entrada hasta las extremidades inferiores, presentando espasticidad generalizada inmediata durante 10 a 15 segundos, posterior a ello presenta debilidad generalizada y perdida de la fuerza de las extremidades inferiores, presentando desvanecimiento. Es trasladado en ambulancia de su lugar de trabajo al hospital regional de delicias, donde se manejaron soluciones endovenosas y lavado superficial, presentando cefalea y dolor de moderada intensidad. Es enviado a este hospital para atención y manejo integral del mismo.

EXPLORACION FISICA

TA: 145/92 mmHg PAM:99 FC: 89 lpm FR: 18 rpm T: 37.6°c Sat. O2: 100%

Consiente, tranquilo, cooperador, regular estado en general, adecuada coloración mucotegumentaria, regular estado de hidratación, regular estado de hidratación. Normocefaleo. Ojos: pupilas isocoricas y normoreflecticas. Cavidad oral con regular estado de hidratación, faringe sin alteraciones. Cuello móvil cilíndrico, no doloroso. Área cardiaca taquirritmica, ruidos de adecuada intensidad, sin ruidos agregados.

Abdomen semigloboso a expensas del panículo adiposo, perístasis presente, blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda, no reflejo hepatoyugular, no megalias palpables.

Genitales acorde a la edad y sexo. Extremidades superiores e inferiores con lesiones de segundo y tercer grado, actualmente cubiertas con vendas en zonas quemadas, con movilidad y sensibilidad presente, pulsos pedicos presentes. Presenta tatuajes, 2 en zona región dorsal posterior, 2 en antebrazo izquierdo, 1 en región torácica izquierda y 1 en brazo derecho.

ANALISIS

Paciente que a su ingreso a la unidad de quemados llega con deshidratación moderada, con quemaduras de segundo y tercer grado con una superficie calculada del 24 % con datos francos de síndrome compartamental en ambas extremidades torácicas, por lo que se realiza escarectomia y fasciotomia de urgencia.

Actualmente refiere dolor en la extremidad inferior derecha, ha presentado cifras de presión arterial elevada, por lo que se inicia antihipertensivo con nifedipina de acción prolongada 30 mgs cada 24 horas. Uresis presente

...