Proceso Atencion De Enfermeria

Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Enfermería

Valoración por patrones funcionales

12/04/2013

Hospital Universitario “Dr. Eleuterio Gonzales”

Josué Daniel Tovar Mata Gpo. 2 Mat.1530418 Pas. Lic. Ilse Priscila Velázquez López Maestra: Julia Teresa España López

13/Abril/2013 

Valoración en el Puerperio

l.- Ficha de Identificación

Paciente Femenina de nombre L.C.A. de 25 años, ingreso el 9 de Abril por dolor en el vientre, no tiene antecedentes familiares con alguna patología importante

ll.- Antecedentes Ginecobstetricos

Menarquia a los 14 años con un ritmo de regular, inicio su vida sexual a los 18 años, con 1 gesta, siendo esta muerte neonatal.

El miércoles 7 de abril a las 7:00pm comenzó su trabajo de parto siendo este cesárea y sin presentar complicaciones. La ultima comida que ingirió fue fruta como a las 10:00 am, evacuo con el enema que le pusieron al llegar. El nacimiento del bebe fue a las 12:20 am, siendo el sexo del bebe masculino.

Signos Vitales:

Tº 36.6, Pulso 78, TA 110/70, Respiración: 18

La paciente se encuentra consternada, agotada y con muchas dudas acerca de la muerte de su bebe, pues explica que hasta el momento no le han dicho nada

lll.-Valoración por Patrones Funcionales

Patrón Percepción de la salud

La paciente siente su salud en general bien, menciona que para mantenerse en buen estado, ingiere toda su comida que le traen en el hospital, se ha parado a caminar por indicaciones médicas, siempre trata de seguir al pie de la letra las indicaciones que le dan. Llevo su control prenatal en un centro de salud ubicado entre Juárez y Padre Mier en el centro de la ciudad y acudió a este desde el 1er mes de embarazo, tomo ácido fólico.

Patrón Nutricional Metabólico

Su apetito lo considera bueno, siempre se acaba la comida que le traen, lo que más le gusta es el arroz, pero ingiere poca agua al dia, alrededor una botella de 600ml al dia. Durante su embarazo algunas veces, sobre todo al principio, presento nauseas, mareos y vómitos.

Patrón de Eliminación

Ha ido a evacuar 2 veces y las heces han sido de color marrón, en poca cantidad, no necesito ningún laxante ni enema. No tiene problemas con la micción, durante los primeros dos días tuvo sonda Foley, la orina era amarilla clara.

Patrón Actividad Ejercicio

En su vida cotidiana menciona que trabajaba de vez en cuando en mandados, pero no hacía mucho esfuerzo. Es independiente para comer o beber, vestirse, ir al baño, moverse en la cama, trasladarse y necesita ayuda para poder bañarse.

Patrón Reposo Sueño

Durante la noche no tiene problemas para dormir, y siempre duerme sus horas seguidas, durante el día no toma siestas, pues está al pendiente de los doctores y enfermeros.

Patrón Cognoscitivo Perceptivo

No tiene alguna alteración sensorial, siente un poco de dolor en la herida solamente. Sabe leer y escribir, y tiene la duda de que fue lo que le paso a su hijo, la razón medica por el cual murió.

Patrón Autopercepción

Se siente tranquila y bien con si imagen corporal, lo que más le preocupa es saber que paso con su bebe, piensa sobre ella misma que es buena, tranquila, fuerte y su objetivo actual es recuperarse. No sabe a qué atribuirle a la situación en la que se encuentra y menciona que su embarazo si lo planeo.

Patrón Rol Relación

Ella desempeña en su familia actualmente el rol de esposa y hermana, siendo 3 personas las que viven en la casa. Cuando tiene o necesita ayuda acude primeramente a su esposo y actualmente no ha tenido riñas o peleas con su esposo, pues considera que tiene una buena relación con su esposo a base de confianza, comunicación y paciencia.

Valoración de la Interacción

La paciente menciona que se siente asombrada por lo que paso, pues todo su embarazo transcurrió bien, se siente triste pero sabe que va a salir de esta situación pronto. Se le observa como ella dice, de repente la paciente sonríe y de repente quiere llorar.

Patrón Tolerancia Adaptación

Menciona que le hace sentir contenta que las personas que quiere estén bien con ella, no estén enojadas, pues muy raramente ella se enoja, cuando ella está frente a un problema prefiere leer para distraerse de este y no pensar tanto, pero siempre termina resolviendo el problema. La última vez que tuvo una pelea fue con su hermano, que dejo de hablarle el a ella durante meses, a causa de problemas familiares, pero después de quedar embarazada todo volvió a la normalidad.

Patrón Sexualidad Reproducción

La paciente consideraba la pastilla de emergencia como método anticonceptivo, después de cada relación sexual que tenía la tomaba. No ha tenido dolor o molestias durante sus relaciones sexuales, y ha quedado satisfecha con la cantidad y calidad de esta. No sabe exactamente que va a pasar con sus relaciones sexuales después de esta situación, si valla a ser lo mismo o valla a cambiar.

Se le mencionó que la pastilla de emergencia no es un método anticonceptivo, que esa es como su nombre lo dice, de emergencia, los métodos anticonceptivos son comúnmente el condón, y que aquí es en hospital se le realizaba el procedimiento de DIU o la salpingoplastia y se le explico en qué consistía cada uno, menciono que antes de salir del hospital pediría más información de los métodos anticonceptivos y para ver si se aplicaba uno como estos y ya no usas las píldoras pues el doctor le había mencionado lo mismo. Le gustaría saber que hacer después de su posparto en cuanto al ejercicio o alimentación.

Patrón Valores Creencias

La paciente es de religión católica pero menciona que esta no le prohíbe o no va en contra de algún procedimiento médico que le realicen o alguna orientación que reciba. La oración que hace la hace sentir tranquila en estos momentos.

IV.- Exploración física

Tº 36.6, Pulso 78, TA 110/70, Respiración: 18, Peso: 58 kg, Talla: 1.63, IMC: 21.82

Cabeza: Erguida en línea del cuello, cráneo normocéfalo, asimétrico, sin deformación visible, al tacto no se encuentran abultamientos, no presenta dolor en cráneo ni en freno frontal.

Cabello: cuero cabelludo con fuerza, abundante cabello con buena higiene, de color café oscuro.

Cara: Forma redonda, tamaño y volumen mediano, piel aperlada, simétrica, sin presencia de acné o manchas.

Ojos: Cejas con vello grueso, escaso, color negro, escasas pestañas bien implantadas color negro, secreción lagrimal ausente. Ojos, esclerótica blanca, iris color café, ojo izquierdo y derecho simétricos, movimientos oculares presentes conservados, sanos aparentemente.

Nariz: Forma recta, mediana, tabique nasal sin desviación aparente, narinas redondas y medianas, color negro, en ese momento ausencia de secreción, ausencia de lesiones.

Boca: Labios delgados, rosados, mucosa bucal presente, hidratada, lengua tamaño mediano, dientes inferiores y superiores presentes con buena higiene.

Mejillas: cloasma presente, sin acné ni manchas.

Oídos: sin lesiones aparentes, agudeza auditiva presente en ambos oídos, reacción a estímulos.

Cuello: Forma cilíndrica, pequeño, grueso, color de piel aperlado, movimientos espontáneos presentes, no presenta dolor ni alteración, cloasma presente.

Mamas: Mamas simétricas, color de piel aperlado, sin lesiones aparentes, tubérculos de Montgomery palpables con presencia de leche materna, areola color de piel obscuro son lesiones aparentes, con presencia de calostro.

Abdomen: Forma globoso, sin estrías presentes ni presencia de dolor, utero abajo del ombligo.

Extremidades superiores: Manos y brazos simétricos, piel hidratada, reflejos presentes a la palpación, movimientos simétricos poca debilidad, pulso palpable, sin lesiones.

Extremidades inferiores: piernas simétricas, sin edemas o varices, piel hidratada.

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