El sistema de salud de Colombia después de la Ley 100

El sistema de salud de Colombia después de la Ley 100

La Ley 100 de 1993 «por la cual se crea el sistema de Seguridad Social Integral1» establece una legislación nueva sobre Seguridad Social para Colombia, con énfasis en el Sistema General de Pensiones en el Libro Primero, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Libro Segundo, en el Sistema General de Riesgos Profesionales en el Libro Tercero y en Servicios Sociales Complementarios en el Libro Cuarto. En el presente artículo se hará un análisis de la Ley y sus desarrollos en lo relacionado exclusivamente con el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La reforma de la Salud en el País se orientó en 3 direcciones: la desmonopolización de la seguridad social en salud para los trabajadores del sector privado al brindarle a todos los asalariados la opción de elegir la entidad que les preste el servicio de salud; la presencia del sector privado como opción adicional al Instituto de Seguros Sociales (ISS) y la aparición de un sector subsidiado que se sustenta en la creación de un Fondo de Solidaridad y Garantía, y que brinda aseguramiento a la población pobre del país.

Los principios generales de la Ley, expresados en el Capítulo 1, Artículo 2, establecen «el servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.» Además, en el Artículo 153 establece los fundamentos del servicio público de salud, y define que los patrones rectores del Sistema General de Seguridad Social en Salud son equidad, obligatoriedad, protección integral, libre elección, autonomía de instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad.

La población del país participa en el sistema en una de varias formas, de acuerdo con lo esquematizado en el Cuadro 1.

Cuadro 1

Régimen Contributivo Subsidiado Vinculados

Características Asalariados y trabajadores inde-pendientes Población pobre y vulnerable, identificó- cada por el SISBEN Estratos 1 y 2 Pobres y no pertenecientes a alguno de los regímenes. Estratos 0, 3 y 4.

Población estimada (% del total) a 1996 25% incluyendo la familia del traba-jador 20%-25% 50%-55%

Entidades afiliadoras EPS EPS-S, ESS, CCF ? Se trasladan al subsidiado según existencia de recur-sos.

Entidades prestadoras de servicios IPS públicas o privadas IPS, ESE ESE

Aportes 12% del salario, cuotas moderado-ras y copagos Cuota de participa- ción Pago de tarifas se- gún capacidad económica

Financiación Aportes del empleador y trabajador Fondo SYGA 1% ré- gimen contributivo Recursos estatales de subsidio a la oferta

Posibilidad de cre- cimiento en cober- tura Incremento en fuentes de empleo Incremento en recur-sos fiscales Disminución por traslado a régimen subsidiado

El análisis del Cuadro 1 indica que lograr la ampliación de la cobertura y que toda la población del país tenga seguridad social en el año 2001, como fue planteado por el Ministerio de Salud2 no es factible, si se tiene en cuenta que la ampliación se hará con base en el régimen subsidiado cuyos recursos provienen del situado fiscal, del petróleo y una cifra (1%) que trasladan las Entidades Promotoras de Salud (EPS) contributivas, correspondientes a los asalariados de más de 4 salarios mínimos, recursos que no se aumentarán de acuerdo con las necesidades que demanda el sistema. Durante 1995 la Ley contemplaba que los municipios debían destinar a salud 15% del situado fiscal y se presentó una reacción general en el país debido a la falta de recursos propios de los entes municipales para financiar el sostenimiento de la administración local y realizar inversiones lo que modificó temporalmente la posibilidad de destinar los dineros a salud. Si los municipios no tienen recursos propios para financiar su funcionamiento, esta situación es probable que se repita en los años siguientes. Asimismo, el Ministerio de Salud al no disponer de financiación para los hospitales, destinó recursos del subsidio a la demanda o sea del régimen subsidiado a subsidiar la oferta mediante partidas destinadas a los hospitales.

La reciente creación del Programa de Apoyo Hospitalario, que depende de la Presidencia de la República, agrava más la situación porque los recursos del presupuesto nacional destinados al subsidio a la demanda, continuarán dirigiéndose al subsidio a la oferta, con el agravante que su manejo puede ser influido por factores políticos o de conveniencia gubernamental más que por situaciones de necesidad institucional verdadera. Si se tiene en cuenta que no hay fuentes financieras adicionales, la posibilidad de aumento de la cobertura disminuyendo la población vinculada, es poco factible.

Se agrega además, la situación originada por la aplicación del Sistema de Identificación de Beneficiarios de Subsidios Sociales (SISBEN) en muchos municipios donde ha predominado el factor político partidista como base de decisión para adjudicar el carné de identificación como beneficiario. Muchas personas que tienen afiliación a EPS y que, por consiguiente, no deberían tener carné de SISBEN, presentan en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) ambos carnés, lo cual afecta la posibilidad real de ampliación de la cobertura. A pesar de lo anterior, se debe reconocer que la Ley trajo al área de la salud nuevos recursos que antes no le llegaban, y además le da al grupo de población del régimen subsidiado un aseguramiento de seguridad social que anteriormente no existía.

En el régimen contributivo, en especial en los estratos 3 y 4 se contemplaba la ampliación de la cobertura con base en modificar la doble opción de atención que tenían estos estratos por la seguridad social y las cajas de compensación2. Sin embargo, las regulaciones de la Ley, según interpretación de la Superintendencia de Subsidio Familiar3, determinaron que las Cajas de Compensación Familiar (CCF) no puedan continuar subsidiando los costos de los servicios de salud con recursos del subsidio familiar lo que ha llevado al cierre de sus servicios a algunas cajas y que otras se asocien para crear EPS que compitan en el mercado en igualdad de condiciones con el resto de entidades promotoras. El papel que venían cumpliendo las CCF en la prestación de servicios de salud, tiende entonces a desaparecer debido a la imposibilidad de disminuir los costos tradicionales y de continuar subsidiando, lo cual determina que las tarifas de sus servicios sean altas si se comparan con otras entidades. Asimismo, el aporte que las CCF están obligadas a destinar al régimen subsidiado, cubre una fracción relativamente pequeña de la población carnetizada con SISBEN, teniendo en cuenta el valor de la Unidad de Pago por Capacitación (UPC) subsidiada, con la posibilidad de crear diferencias en la calidad de los servicios que prestan en comparación con los de las Empresas Sociales del Estado (ESE) que continuarán con escasez de recursos.

Los trabajadores independientes que no están habituados a cotizar a la seguridad social continuarán con el uso de los servicios de acuerdo con su capacidad de pago y constituyen el núcleo principal de población de los vinculados, quienes difícilmente accederán al sistema.

BENEFICIOS DE LA LEY EN SERVICIOS

En relación con los servicios que se prestarán en el Plan Obligatorio de Salud (POS) el texto de la Ley 100 establece comparación con los servicios que se definen en el Decreto 1650 de 1977 que regía el contenido de los servicios que prestaría el ISS a sus afiliados. Si se comparan los títulos 1650 y el Manual de Procedimientos y Actividades del POS (MAPIPOS)4, se encuentra que son semejantes. Sin embargo, el análisis detallado de este último, muestra diferencias sustanciales entre ambos contenidos, a expensas de la salud y de los beneficios de los afiliados al nuevo sistema. Es así, como en el régimen existente en el ISS no hay tiempos de espera para acceder a procedimientos quirúrgicos lo que sucede en el POS donde el nuevo afiliado debe esperar 50 semanas para tener derecho a los procedimientos clasificados en la categoría 8 y superiores y 100 en el caso de enfermedades de alto costo.

Los medicamentos incluidos en el listado del ISS son muchos más de los que aparecen en el listado de genéricos del MAPIPOS. Además, en el ISS el trabajador afiliado no debía cancelar cuotas moderadoras mientras que sí lo debe hacer en el POS. Debido a la falta de reglamentación y al mismo proceso de transición y adecuación institucional a lo definido por la Ley, no se han creado los Consejos Regionales de Seguridad Social lo que facilita a las EPS brindar servicios inferiores a los establecidos en el POS o a establecer barreras a los usuarios para acceder a muchos servicios.

Las enfermedades incluidas en el Plan de Atención Básica, como tuberculosis, lepra, dengue, etc., que son responsabilidad del Ministerio de Salud y de las entidades territoriales, no tienen aún una definición procedimental que permita a las distintas entidades establecer responsabilidades de atención o de facturación y pago según el régimen al cual pertenezca el paciente. Esta situación ha determinado que muchas personas con este tipo de enfermedades deban recorrer varias instituciones para lograr su atención, y las IPS oficiales continúan atendiendo personas con esos cuadros clínicos, remitidas por EPS que consideran que no es su responsabilidad, cuando la Ley les establece la responsabilidad total de la atención de salud del afiliado.

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

La Superintendencia de Salud definió5 los requisitos que deben cumplir las entidades

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