Examen Medico

.CUESTIONARIO MEDICO PARA DETECTAR IMPEDIMENTOS PARA REALIZAR EJERCICIOS.

IDENTIFICACION DEL ALUMNO:

NOMBRE:

EDAD: SEXO: GRADO: GRUPO:

DOMICILIO:

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

TELEFONO:

ANTECEDENTES MEDICOS DEL ALUMNO

1.- ¿FECHA DEL ULTIMO EXAMEN MEDICO?

2.- ¿CAUSA DEL EXAMEN MEDICO?

3.- ¿SEÑALE CON UN CIRCULO QUIENES AN FALLECIDO POR ENFERMEDAD DEL CORAZON ANTES DE LOS 50 AÑOS?

PADRE MADRE HERMANOS ABUELOS NINGUNO

4.- ¿ESCRIBA LAS ENFERMEDADES QUE LE HAYAN SIDO DIAGNOSTICADAS O TRATADAS POR UN MEDICO EN LOS ULTIMOS AÑOS?

5.- ¿ESCRIBA LAS OPERACIONES A LAS QUE SE HAYA SOMETIDO?

6.- SEÑALE MARCANDO CON UNA X EL NUMERO QUE CORRESPONDE A LA FRECUENCIA CON QUE SE PRESENTEN LOS SIG. SINTOMAS:

1.- NUNCA 2.- A VECES 3.- CON FRECUENCIA 4.- A DIARIO

A) SANGRADOS FRECUENTES

1 2 3 4.

B) DOLORES ABDOMINALES

1 2 3 4

C) DOLOR EN ESPALDA BAJA

1 2 3 4

D) DOLOR EN LAS PIERNAS

1 2 3 4

E) DOLOR EN EL BRAZO U HOMBRO

1 2 3 4

F) DOLOR EN EL PECHO

1 2 3 4

G) ADORMECIMIENTO DEL CUERPO

1 2 3 4

H) DESMAYOS O MAREOS

1 2 3 4

I) DOLOR DE CABEZA

1 2 3 4

J) CANSANCIO EN ESFUERZO MINIMO

1 2 3 4

7.- ¿CONSIDERA QUE LA ALIMENTACION DEL ALUMNO (A) ES:

EXCELENTE BUENA REGULAR DEFICIENTE

8.- ¿HACE EJERCICIO CON REGULARIDAD?

HAGO CONSTAR QUE PROPORCIONE TODA LA INFORMACION DE MI HIJO (A) PARA VALORAR LOS RIESGOS AL REALIZAR EJERCICIO FISICO, POR LO TANTO, DESLINDO DE TODA RESPONSABILIDAD A LOS PROFESORES DE EDUCACION FISICA.

Y ACEPTO QUE MI HIJO (A) PARTICIPE EN LAS CLASES DE EDUCACION FISICA.

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR NOMBRE DEL ALUMNO

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