Examen Medico Laboral

I. Datos generales

Nombre del Solicitante

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

XXXX XXXX XXX

R.F.C. (con homoclave) CURP Fecha de nacimiento

XXXX XXXX día mes año

X X XX

Ocupación actual Lugar de residencia en los últimos cinco años Sexo

Inspector de Siniestros México, DF M X F

Antecedentes patológicos familiares

¿Ha habido en su familia casos de? Si es afirmativo marque con una cruz

Cáncer X Presión arterial alta Mentales

Diabetes Enfermedades de los riñones Suicidio

Enfermedades del corazón Enfermedades cerebrovasculares Otras (especificar)

Historia familiar

Parentesco Edad

o

No. de vivos Estado de salud Edad a su muerte

o

No. de muertos Causa de muerte

a) Padre Edad Edad

b) Madre Edad

60 años Bueno Edad

c) Hermanos No. de vivos

1 Bueno No. de muertos

d) Cónyuge Edad Edad

e) Hijos No. de vivos No. de muertos

Hábitos de tabaco

a) ¿Fuma actualmente? Sí No X c) Número de cigarrillos diarios que fuma o fumaba 3

En caso de se negativo, ¿Fumaba anteriormente? Sí X No d) ¿En qué año dejó de fumar? 2011

b) ¿En qué año empezó a fumar? 2000 e) ¿Por qué razón? Salud

Hábitos de alcohol

a) ¿Ingiere bebidas alcohólicas? Sí No X ¿Desde cuándo? 1 año

b) Clase

c) Frecuencia: diaria semanal quincenal mensual Otros

d) Cantidad (de preferencia en ml.) e) ¿Llega al estado de embriaguez? Sí No

f) ¿Ha tenido accidentes de tránsito o trabajo por causa de la ingesta de alcohol? Sí No

g) Si dejó de beber señale la fecha y la causa

h) ¿Cuánto bebía antes (clase, frecuencia y cantidad)? 1 vez por semana

i) ¿Ha recibido tratamiento con relación a sus hábitos de consumo de alcohol? Sí No

j) ¿Pertenece o ha pertenecido a asociaciones como Alcohólicos Anónimos? Sí No

Hábitos de drogas

a) ¿Alguna vez ha usado mariguana, heroína, LSD, cocaína c) ¿Ha recibido tratamiento con relación al consumo de drogas psicoactivas?

barbitúricos, anfetaminas o cualquier otro tipo de drogas psicoactivas? Sí No

Sí No X

d) ¿Pertenece o ha pertenecido a instituciones para su rehabilitación?

a) En caso afirmativo; señalar fecha inicial, tipo de droga, Sí No

frecuencia y última ocasión:

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