FRACTURAS DE ORBITA

CAPITULO I

I. TITULO: FRACTURAS DE ORBITA

1. DEFINICIÓN

A. malar y cigoma: fractura en trípode

Incluye: Arco cigomático, reborde orbitario inferior y lateral

La línea de fractura por lo general está cerca de la sutura cigomático maxilar comprometiendo el borde orbitario inferior y el piso de la órbita y cerca de la línea de sutura zigomático frontal con compromiso del borde lateral de la órbita y la sincondrosis lateral de la cavidad orbitaria. Las fracturas del borde inferior de la órbita por lo general se extienden a las paredes anterior y lateral del seno maxilar.

CLASIFICACION KNIGHT Y NORTH

A. Grupo 1 Sin desplazamiento significativo

Son el 6%, radiograficamente hay fractura, pero clínicamente no hay evidencia, no requiere tratamiento.

B. Grupo 2 Fracturas del arco zigomático

Son el 10% de los casos, causadas por golpe directo sobre el arco deprimiéndolo sin comprometer el seno o la órbita. Produce trismus pero no diplopía.

C. Grupo 3 Fracturas del cuerpo no rotadas

Son el 33%, causadas por golpe directo sobre la prominencia del cuerpo del cigoma, con fractura y desplazamiento del hueso al seno. El hueso se va atrás, adentro y levemente abajo, produciendo aplanamiento de la mejilla con un escalafón palpable en el margen infraorbitario .

D. Grupo 4 Fracturas del cuerpo rotadas medialmente

Son el 11%, causadas por un golpe en la prominencia del zigoma por encima de su eje horizontal. El hueso se desplaza atrás, adentro y abajo; en la radiografía de Waters se ve desplazamiento del margen infraorbitario y puede haber desplazamiento hacia fuera de la prominencia zigomática (tipo A) ó hacia adentro en la sutura frontocigomática (tipo B).

E. Grupo 5 Fracturas del cuerpo rotadas lateralmente

Son el 22%, causadas por golpes debajo del eje horizontal del hueso, desplazandolo adentro y atrás. En la radiografía se aprecia desplazamiento hacia adentro de la prominencia zigomática y hacia arriba del margen infraorbitario (tipo A) o hacia fuera de la sutura frontocigomática (tipo B).

F. Grupo 6 Fracturas complejas

Son el 18% se dan cuando hay línea de fractura adicional a través del fragmento principal y conminuciones menores.

B .suelo órbita: blow out o en estadillo

Se entiende como un estallamiento y rotación de los fragmentos óseos de la porción central de la pared4

El impacto es sobre el globo ocular(puñetazo, pelotazo), se trasmite la presión a esta zona (pared medial de la órbita) que es más frágil y desplaza el contenido orbitario hacia el seno maxilar. Suelen ser menores de 2cm de diámetro

C. pared interna: lamina papirácea

También se puede producir fractura tipo blow out pero con menos frecuencia

2. EPIDEMIOLOGIA

Todos los tipos de fracturas son más frecuentes en varones de edades entre 11 y 50 años con un pico de máxima incidencia entre los 21 y 30 años

El tipo de fractura más común es la del piso de la órbita o blow out

La mayoría de las fracturas de paredes orbitarias se asocian a fracturas del complejo cigomático en 4-16%, fracturas tipo Le Fort o a fracturas nasoorbitoetmoidales hasta en 55%, aunque también se presentan de forma aislada y hasta pueden pasar inadvertidas

3. ANATOMIA

El hueso zigomático o malar de forma cuadrilátera, localizado inferior y lateral a la órbita tiene una superficie externa convexa que forma la prominencia de la mejilla y dos superficies internas cóncavas. La superficie posterior hace parte de la fosa infratemporal, la superior forma la parte lateral del piso de la órbita y la mitad inferior de la pared lateral de misma.

El cigoma tiene 4 procesos que se unen con los huesos maxilar frontal y temporal y con las alas mayores del esfenoides. El proceso maxilar se articula con una porción triangular del maxilar a través de las líneas de sutura irregulares. Esta articulación forma un soporte fuerte de la pared lateral del antro maxilar, que refuerza la posición del cigoma y da el contorno facial.

El proceso frontal se articula con la sincondrosis zigomática de la órbita ósea y forma la porción infero anterior de la pared lateral y el anillo de la órbita. El proceso temporal es una proyección larga, estrecha y triangular que se articula con el proceso zigomático del temporal. Los procesos temporal y zigomático forman el arco zigomático.

El proceso esfenoidal u orbital es una placa delgada de hueso que forma la mayor parte del piso de la órbita y contiene la fisura orbitaria inferior, que divide el proceso en las porciones esfenoidal y maxilar.

El cigoma tiene 3 bordes: El zigomático que tiene un tubérculo para la adherencia tendinosa de la porción anterior del músculo masetero; el borde orbitario es cóncavo y da adherencia a la fascia palpebral y forma el borde lateral del anillo inferior de la órbita; El borde temporal es angulado y da adherencia a la fascia temporal.

El cigoma también da adherencia a los músculos zigomáticos mayor y menor de la expresión facial. El nervio zigomático temporal da innervación sensitiva a la zona anterior de la región temporal y pasa por un foramen pequeño localizado en la superficie posterior de la fosa temporal. El nervio zigomático-facial da inervación a los tejidos blandos y la piel lateral al ojo y mejilla y pasa por un foramen pequeño localizado en la superficie anterior del hueso.

El hueso zigomático ayuda a anclar el maxilar, da origen al músculo masetero, transmite las fuerzas masticatorias del maxilar al cráneo y contiene el seno maxilar.

4.- CLASIFICACION

Las lesiones óseas secundarias a un traumatismo de la órbita pueden ser:

• consecuencia del golpe directo sobre el hueso en cuestión, ocasionando una fractura directa

• de la irradiación en dirección a la órbita de una fractura craneal en el contexto de un traumatismo més extenso. En este caso la fractura es indirecta.

Las fracturas de la órbita pueden ser diversas, afectando a las distintas paredes en asociaciones de fracturas o bien de manera aislada. Pueden producirse fracturas del Suelo de la órbita (Maxilar superior y Malar), de Pared externa (Malar), de Pared interna (Huesos de la nariz, etmoides , frontal y maxilar superior) y de la Pared superior o techo orbitario (Hueso frontal). Su importancia radica en la afectación de estructuras del contenido orbitario causada por la fractura de la pared. Genéricamente hay que destacar la afectación de la musculatura Extrínseca del ojo, así como de los nervios responsables de su motilidad como consecuencia del desplazamiento de fragmentos óseos y lesión del músculo o por el atrapamiento del músculo junto a la grasa orbitaria en la solución de continuidad que la fractura labra en el hueso.

4.1. FRACTURA DE SUELO ORBITARIO.

Es la fractura más frecuente de la órbita, debido a la constitución de la misma. Esta pared es la más débil de la cavidad y por ello es más susceptible de romperse y facilitar el hundimiento de estructuras suprayacentes con motivo del súbito aumento de la presión intracavitaria que ocasiona el impacto sobre la órbita de un objeto romo de diámetro considerable. Verdaderamente lo que ocurre es un estallido de la órbita.

Manifestaciones clínicas:

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones, que se añaden a la afectación palpebral y al edema orbitario inmediato al traumatismo:

-Visión doble (Diplopia) a la visión binocular.

-Desplazamiento del globo ocular hacia adentro (Enoftalmos), una vez reabsorbido el edema orbitario,algo que puede durar semanas o meses.Aparece pues tardíamente.

- Anestesia ipsilateral del territorio inervado por el nervio Infraorbitario (procede de la rama oftálmica del V par craneal ) : Párpados (superior e inferior ), lado de la nariz.Se debe a la afectación del canal infraorbitario por la fractura.

-Dolor en el lado afecto al dirigir la mirada hacia arriba.

La diplopia será la manifestación más importante, junto con el enoftalmos.La existencia de estos signos clínicos tendrá implicaciones en la elección de la terapéutica más adecuada.

El hundimiento del suelo de la órbita produce un fenómeno de arrastre de su contenido, fundamentalmente del tejido graso, que prolapsa hacia el seno submaxilar subyacente.La incarceración de este tejido puede afectar a la musculatura extrínseca ocular, viéndose ésta comprimida o propiamente incluida en el tejido prolapsado.En concreto se afectan el músculo Recto inferior y Oblícuo menor, que actúan en condiciones normales moviendo hacia abajo

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