Formulario Notificación de Incidentes de Seguridad en HT .
Enviado por gingerhamp • 8 de Septiembre de 2016 • Apuntes • 304 Palabras (2 Páginas) • 469 Visitas
[pic 1]
[pic 2][pic 3][pic 4]Formulario de Notificación de Incidentes de Seguridad en el HTS
A. Persona que reporta: |
Nombre: Cargo: Servicio: Fecha de notificación: |
B. Datos de Paciente: |
Nombre: Ficha: Edad: Rut: |
C. Identificación Incidente de Seguridad: |
Fecha: Hora de Incidente: Lugar de ocurrencia: |
Descripción del Incidente: |
D. Consecuencia y/o daño para el paciente u otros: |
E. ¿Existe Norma/Protocolo relacionado al Incidente de Seguridad? |
NO SI ¿Cuál? _ No requiere Justifique _ |
F. ¿Hubo evaluación de riesgo según protocolo establecido? |
NO Justifique _ SI Identifique el riesgo _ No requiere Justifique _ |
G. ¿Se aplicaron medidas de prevención antes de producido el incidente? |
NO_ Justifique _ SI ¿Cuál(es)? _ No requiere Justifique _ |
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