Guía De Historia Clínica

 Datos de identidad personal:

o Nombre completo.

o Fecha de nacimiento.

o Edad.

o Sexo.(util en caso de que el paciente presente lesiones que impidan reconocer facilmente su sexo.)

o Raza.

o Lugar de nacimiento.( util para establecer prevalencia de enfermedades del lugar)

o Domicilio.( para ubicarlo si es necesario,ej en casos de tuberculosis)

o Escolaridad.

o Profesion u oficio.( por posibilidad de persentar enfermedad profesional)

o En caso de emergencia llamar a: (nombre y apellido)

 Motivo de ingreso:

 Historia de la enfermedad actual (HEA)

 Antecedentes patológicos personal.

 Antecedentes patológicos familiar.

 Reacción a medicamentos.

 Operaciones.

 Transfusiones de sangre.

 Traumatismo.

 Hábitos tóxicos:

o bebidas alcohólicas.

o Café.

o Hábito de fumar.

o Otras drogas.

 Vacunación recibidas

 Vivienda:

o Piso.

o Techo.

o Agua.

o Servicio sanitario

Interrogatorio por sistemas:

 Sistema respiratorio:

Disnea. Tos. Expectoración. Hemoptisis. Dolor. Vómicas. Cianosis.

 Sistema cardiovascular:

Dolor, Disnea. Vértigo. Palpitación. Acroparestesia. Edemas. Cefalea. Tos. Epistaxis. Astenia. Lipotimias.

 Sistema digestivo:

Disfagia. Pirosis. Acides. Dolor. (Características). Cólicos. Nauseas. Diarreas. (Características). Tenesmo rectal. Estreñimiento. Hemorroides. Vómitos. Hematemesis. Enterorragia. Aerogastria (eructos). Aerocolia (flatus) Constipación. Ictericia. Melena.

 Sistema genitourinario:

Dolor. Orinas turbias. Disurias. Hematuria. Polaquiuria. Impotencia. Cálculos. Nicturia. Exudado uretral. Retención urinaria. Incontinencia. Hemospermia. Uretrorragia. Tumoración. Fistulas. Frigidez. Impotencia. Erotismo.

 Sistema ginecológico:

Ultima menstruación. Formula menstrual. Menarquía. Menopausia. Leucorrea. Abortos. Partos. Menalgia. Metromenorragia. Amenorrea. Tumor. Dolor (características). Frigidez.

 Sistema hemolinfopoyetico:

Adenopatías. Brazo. Fragilidad capilar. Equimosis. Petequias. etc.

 Sistema nervioso:

Cefaleas. Vómitos. Vértigos. Convulsiones. (Comienzo y forma). Traumas craneales. Alteraciones de la personalidad. Déficit motor. Déficit sensitivo. Alteración de los sentidos (gusto, olfato, audición, vista y tacto).

 Sistema endocrino:

Relativo a: hipófisis, tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenales, ovarios o testículos.

 Otros datos:

Astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre, sangramientos, sistema osteoarticular.

Examen físico

GENERAL:

Paciente normolineo (longilineo o brevilineo) que deambula sin dificultad que guarda un decúbito activo indiferente.

Fascie y marcha no característico a ningún proceso patológico. (Si lo son describir la anormalidad)

Faneras: pelo y uñas de color, consistencia y distribución normales.

Panículo adiposo conservado.

TCS no infiltrado.

Piel y mucosas húmedas y normocoloreadas

SOMA sin alteración anatomofuncionales detectables.

Peso.

Talla.

Temperatura.

REGIONAL:

Cabeza: carneo y cara normales (o describir lo patológico).

Cuello: cilíndrico no doloroso a la anteroflexion, retroflexión, o lateroflexion, tiroides no palpable ni visible, no adenopatías cervicales superficial ni profunda, no ingurgitación yugular ni reflujo hepato yugular.

Tórax: -región supra e infra claviculares sin adenopatías ni tumoraciones.

-Regiones axilares no adenopatías ni tumoraciones.

-Tórax cilíndrico, no abombamiento, no retracciones, no circulación colateral.

-Mamas simétricas de tamaño proporcional al peso, sin circulación colateral, ni alteraciones palpatorias del tejido mamario, complejo areola pezón normal, no retracciones.

HOMBRE (Mamilas no aumentadas de tamaño si tumoraciones complejo areola pezón normal)

Abdomen: -inspección: plano (excavado o globuloso) que sigue los manchas ni tumoraciones, no circulación colateral, ombligo normal sin hernias, ulceraciones ni eversiones.

-Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no tumoraciones.

-Percusión: timpanismo normal.

-Auscultación: ruidos hidroaereos presentes y normales (entre 5 y35 /min).

-Regiones inguinales: no tumoraciones, no hernias ni adenopatías.

-Regiones crurales: no tumoraciones, no hernias ni adenopatías.

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