Guía Para La Elaboración De La Historia Clinica

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLÌNICA

PROFESORA: LIDIA DIAZ SANJUAN

1.- FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE------------------------------------------------------------------------------

FECHA DE NACIMIENTO-------------------------------- EDAD--------------

ESTADO CIVIL----------------------------------------------------------------------

ESCOLARIDAD---------------------------------------------------------------------

OCUPACION-------------------------------------------------------------------------

SUELDO------------------------------------------------------------------------------

QUIENES AYUDAN CON EL GASTO FAMILIAR--------------------------

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CON QUIEN VIVE------------------------------------------------------------------

DOMICILIO---------------------------------------------------------------------------

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TELEFONO---------------------------------------------------------------------------

RELIGION----------------------------------------------------------------------------

2.- DESCRIPCION GENERAL DEL PROBLEMA

Es una descripción de las circunstancias y razones que se dan para que el paciente haya llegado hasta el examinador.

El problema del paciente tal y como él lo ve, como lo ve la familia, como lo ve el médico o persona que lo envía y como lo ve el examinador. Pueden ser cuatro puntos de vista diferentes y todos requieren que se aclaren y se tomen en consideración.

Motivo de consulta

En este aspecto hay que investigar cuál es el motivo de la consulta. Quién lo envió, mencionar si el motivo de la consulta es por la sintomatología o por las molestias que su conducta causa a otras personas.

Tomar nota breve si ha asistido a otras instituciones, por cuanto tiempo, resultados obtenidos, en que condiciones se encuentra actualmente, si ha tratado de hacer algo para resolver el problema, etc.

Fuente de información

Quienes son los que dan la información, que relación tienen con el paciente. Anotar las contradicciones que se presentan en relación con la versión del enfermo.

3.- EL RELATO DEL PADECIMIENTO ACTUAL

En el relato del padecimiento, se deben considerar las manifestaciones que se han presentado desde su inicio, hasta el momento actual y la historia clínica misma, incluyendo los eventos o discusiones. En el relato original ningún detalle importante debe omitirse.

4.- HISTORIA FAMILIAR

Familia de origen

En la historia médica tradicional los desordenes hereditarios y familiares son considerados los más importantes, por lo que se debe anotar la ocurrencia de trastornos familiares como diabetes, gota, cáncer, hemofilia, hipertensión, convulsiones, manifestaciones alérgicas, obesidad, etc., tanto como la ocurrencia de trastornos mentales entre los miembros de la familia como, por ejemplo: enfermedades familiares, alcoholismo, personalidades anormales y trastornos mentales.

Si algún miembro de la familia ha recibido tratamiento psiquiátrico, en que fecha, si ha sido recurrente, si alguno de estos familiares ha convivido estrechamente con el paciente, etc. Remontándose hasta tres generaciones.

La sección de la historia familiar es generalmente el mejor lugar para describir las condiciones generales, peculiaridades culturales, sociales y generales que caracterizan el medio en que nació el paciente.

Esta sección debe incluir un relato de las actitudes y características de la familia y sus miembros, porque es de estas actitudes familiares que el niño adquiere muchas de sus propias actitudes hacia la vida.

Mencionar a los miembros de la familia: madre, padre y hermanos, de acuerdo al orden cronológico; por el nombre de pila; edad; si viven; anotar ocupación; estado de salud mental y física; rasgos principales de su personalidad; la relación que tuvo con el paciente en la infancia, en los periodos subsecuentes y la que tiene actualmente.

Anotar si hubo periodos de separación durante la infancia, su duración y las circunstancias en que se llevaron a cabo. Si ha muerto alguno de los familiares mencionar las causas de la muerte, cuando ocurrió y que reacción tuvo el paciente. Acontecimientos sobresalientes que hayan afectado a los padres o algún otro familiar. Condiciones que hayan provocado conflicto en el paciente (emocionales o económicas) y a que edad.

Familia actual

Miembros que integran la familia, grado de armonía, conflictos principales, papel del paciente en ella, autoridad reconocida.

Cambios que se suscitaron en la familia después del padecimiento. Actitudes de los familiares ante este padecimiento, tipo de ayuda que le dieron y que le dan actualmente.

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