HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS DEL PACIENTE ADULTO

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS

DEL PACIENTE ADULTO

Especifique cuando así se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún dato no está considerado en la guía, especifíquelo en el punto B. (Estado actual de la persona).

A.- DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre _Linda Dora López Carrasco Género___Femenino____  Edad _18 años_

Lugar de procedencia   Juchitán de Zaragoza Oax.          Escolaridad__Universidad

Referido por: institución __Universidad del istmo____ iniciativa propia ____si__________

Edo. Civil __Soltera_________ Religión ____católico _

Fecha de ingreso_03 de marzo de 2017 Servicio________________Cama_________

Fuente de información______________________Expediente______________________

Nombre del Responsable __Oswin Raúl López Corado __  

B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

Enfermedad actual

Diagnóstico de ingreso_______________________________________________________

Tratamiento antes del ingreso _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Diagnóstico actual __________________________________________________________

Tratamiento actual __________________________________________________________

C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:

Razones para el ingreso______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Inicio de la enfermedad _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

¿El paciente conoce su diagnóstico? _ ___________________________________________

El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _______________

Especifique otra causa de hospitalización ________________________________________

Signos vitales: Temp. _36.5°C__Pulso __84 por minuto_____Resp. 16 veces por minuto

FC ________TA _118/80____

D.- PERFIL DEL PACIENTE:

Composición familiar: _Mamá, hermana, sobrinos___________________

Ocupación: (tipo, horario, exposición a factores de riesgo físicos, psicológicos, etc.) ___Estudiante de horario mixto, sin factores de riesgo________________

Ingreso económico familiar mensual ____$3000.00          _______________________________

Saneamiento ambiental: cuenta con agua potable y sin aguas residuales.

Vivienda: características __ techo y paredes de concreto, piso de cemento, ventanas y puertas de metal.                                                                                           ______________

Disponibilidad de servicios de urbanización: _electricidad, agua potable, mototaxis, drenaje.

Contacto con animales domésticos _perros____________________________

Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:

Enfermedades anteriores: (personales y familiares) __Madre con diabetes mellitus tipo 2.

E.- DOMINIOS:

1.- PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud 

Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposición que tiene para controlar y fomentar el bienestar): __fomenta su autocuidado ya que realiza actividad física 1hora al dia  y una alimentación adecuada que le ayudan a su bienestar personal.                

Manejo de la salud:

El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: ¿Cuáles?  

Asiste en forma periódica al control médico _No                  

Hábitos higiénicos:

Aseo personal, baño y cambio de ropa: baño y cambio de ropa 1 a 2 veces al día          

Aseo de dientes: cuantas veces al día __3 veces al día__________

Lavado de manos: cuantas veces al día _____10 veces aproximadamente____________ 

Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado físico (cansancio) o emocional (depresión) __Tiene un aspecto de cansancio, mantiene una imagen personal limpia y expresa sus emociones de acuerdo a la situación en a que se encuentre.

___________________________________________________________________________

 Maneja algún régimen terapéutico _______________________________________________

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Da cumplimiento al régimen terapéutico ______________________________________ _____

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Esquema de vacunación recibido actualmente: _cartilla nacional de salud de adolescentes de 10 a 19 años _____________________________________

Adicciones:

Tabaquismo        no_______________________________________________________________

Alcoholismo        no______________________________________________________________

Drogas adictivas _ninguna_____________________________________________________________

2.- NUTRICIÓN:

Hábitos Alimenticios: (Patrón de alimentación: cantidad y calidad, núm. de comidas) __cumple con desayuno, comida, cena y hace una colación entre el desayuno y la comida en porciones adecuadas, por lo general, come alimentos de origen animal, verduras, frutas y productos lácteos.

Sistema Gastrointestinal:

Labios _húmedos                         Mucosa oral ___buena producción ______________

Encías __No tiene signos de inflamación o infección Lengua _pequeño color rosa  

 Faringe Presenta inflamación

Masticación        No tiene problemas para masticar los alimentos__

 Deglución _sin dificultades_ ________

Digestión _ Alteraciones para digerir los alimentos  

 Perímetros Abdominal _70cm ________________

Incontinencia fecal         no_________________ Diarrea ________no______________________

Heces: Características _Consistencia normal sin alteraciones

Estreñimiento _____Si   Hemorroides ______No____________________

Apetito, anorexia________________________ Náuseas _____________________________

Vómito ____________________________ Alteración en las cifras de glucemia   ___________

Polifagia ___________ Polidipsia _______Disfagia __________________________________

Regurgitación __________ Pirosis ____________________ Gastritis _________________

Peristaltismo intestinal ____________Distensión abdominal ____________Flatulencia_______

Uso de Laxantes ________________tipo _____________frecuencia de su uso _____________

Hidratación: Hidratado __Si__________Deshidratado _______________ Calambres _________

Alimentación excesiva ____________Alimentación deficiente __________________________

Infusiones (nutrición enteral y parenteral) ___________________________________________ 

Drenajes _____________ Ostomías ___________ Estenosis, obstrucción _________________

Intolerancia alimenticia ____________ Alimentos que le agradan ________________________

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