HISTORIA DE ENFERMERÍA.

COLEGIO UNIVERSITARIO CRUZ ROJA VENEZOLANA.

Carrera: Enfermería.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

1 – Datos de Identificación.

Número de historia: 27.703.356

Nombres y Apellidos: Alejandra Valentina Machado Bustamante.

Nacionalidad: Venezolana.

Lugar de nacimiento: Ocumare del tuy.

Estado: Miranda

Dirección: Los valles del Tuy, altos de supino sector araguaney I

Fecha de nacimiento: 14/02/1998                 Edad: 17         Estado Civil: Soltera

Grado de instrucción: 5to año

Profesión u oficio: Estudiante

2 – Fecha de ingreso: 

02 de Octubre de 2015 Servicio: Piso 6 – Sala ETG 3

Cama: 02        

Motivo de ingreso: Sangrado vaginal

Tacto: Vagina hipertérmica.

F.U.R.: 21/05/10

Diagnóstico médico: -Enfermedad trofoblastica Gestacional

                                  -Vaginosis Bacteriana

3 –Antecedentes Familiares:

   -Madre: Aparentemente sana.

   -Padre: Aparentemente sano.

   -Hermanos: Aparentemente sanos, excepto un hermano asmático.

4 --Antecedentes personales patológicos:

Varicela: NO

Sarampión: NO

Otros:

Ha perdido peso últimamente: No

Hay pérdida o ganancia de apetito: Si, ganancia.

Nauseas: No

Menarquía: 10 años.

Primera relación sexual: 15 años.

Fecha de la última menstruación: 22 de mayo

Citología: Niega citología.

Abortos: 0     Partos: 0        Cesáreas: 0       

Intervenciones quirúrgicas: 0

Generales:

Niega patologías:

-Eruptivas               -Diabetes                  -Hemorroides

-Parasitosis             -Cardiopatías            -Otras

-Paludismo             -Cistitis

-Reumatismo          -Flebitis

-Fracturas               -Varices

Alergias: jabón en polvo/ niega alergia a algún medicamento

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 – Eliminación.

Intestinal: Evacuaciones interdiarias.

Problemas para evacuar: No

Frecuencia de evacuación: 1 vez interdiario

Vesical: No

Problemas para orinar: No

Frecuencia de micción: 10 veces al día

Por piel: Poca sudoración.

Observación: Presenta problema de estreñimiento. Su micción es regulada con características de color amarillento y olor neutro.

6 – Actividades y Ejercicios.

Actividades diarias y normales: Caminatas

Ejercicios: Si Tipo: Caminatas

Tiempo y hora: 20 minutos

Manifestaciones anormales al ejercicio: Si (Dificultad para respirar)

Realiza por si mismo sus propios cuidados: Si

Cuál es su hobbies: Ver TV

Cuánto tiempo le dedica: 7 horas

7 – Sueño y descanso:

Problemas para dormir: Normalmente no, en el hospital si presenta problemas para dormir.

Cuantas horas y cuáles duerme: 03 o 04 horas

Se despierta frecuentemente: Normalmente no, en el hospital sí; debido al ruido de la calle.

Hábitos para dormir: No

Ayuda para dormir: No

8 – Percepción sensorial, conocimiento y comunicación:

Conoce el proceso de su enfermedad: No

Conoce la terapéutica para su enfermedad: No

Tiene problemas de audición: No          visión: Si        Usa lentes: No

Ayudas auditivas: No      otros déficit sensoriales: olfato, gusto, tacto: No

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9 – Rol de interrelación:

Nro. de personas en su casa: 05        interrelación con ellos: Agradable.

Como se ha afectado la familia con su enfermedad: Preocupación por parte de la madre y el padre.

Como se resuelven los problemas en el hogar: Conversando.

Quien le cuida durante su enfermedad: Padres

Pertenece a algún grupo social: No

Cuál es su trabajo: No trabaja.

Tiene muchos amigos: Si

Tiene muchos enemigos: No.

Como se lleva con sus compañeros de trabajo: _______________________________________

10 – Sexualidad – reproducción:

Nro. de hijos: 0  Planes para sus hijos: _____________________________________

Planifica su familia: NO

Problemas en sus relaciones sexuales: NO

Embarazos: 0 Partos: 0 hijos vivos: 0 Muertos: 0 Abortos: 0

Hembras: ____________ varones: _____________

11 – Tolerancia al estrés:

Conoce que es el estrés: Si

Es su trabajo estresante: ___ Como maneja su estrés: Respirando profundo

Como se siente en el hospital: Fastidiada, depresión nocturna

Cambia de estado emocional frecuentemente: Si

Por qué: Por su enfermedad, por no poder estar con familiares y amigos.

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