Historia Clínica Pediátrica
camacava22 de Junio de 2012
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
H.D.N.
FICHA CLÍNICA:
NOMBRE: AL EDAD: 10 meses SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 12 de Julio de 2010
PROCEDENCIA: Las Cumbres
FECHA DE INGRESO: 19 de Diciembre de 2010. SALA: M 1 CAMA: 4
FECHA DE HISTORIA: 27 de diciembre de 2010. INFORMANTE: La madre
EXAMINADOR:
DOLENCIA PRINCIPAL:
Quemada con agua caliente en pie izquierdo.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 10 meses de edad la cual acude al HISMA hace 9 días, por quemadura con agua caliente, la madre refiere que al momento de bañarla no se dio cuenta que el agua estaba caliente, es referida a esta institución por quemaduras de segundo grado.
ANTECEDENTES PERINATALES
Producto No. 1 de madre de 30 años G1P1C0A1 Embarazo de 9 meses, con Todos sus controles prenatales.
Lugar en que inicio el control prenatal: Caja de Seguro Social.
Niega enfermedades durante el embarazo.
Lugar y fecha del parto: HISMA, 12 De Febrero de 2010. Vía vaginal, Presentación cefálica.
Peso al nacer: 4.36 kg, Talla: 54cm, P.C: 36 cm. Llanto inmediato, no cianosis. APGAR: 1´ 9 5´ 9.
Maniobras especiales: Niega.
Hospitalización neonatal: Hiperglicemia y plaquetopenia, HISMA, por 12 días.
Niega Ictericia, Fototerapia, exanguineo transfusión y ventilación asistida.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Sostén cefálico: 3 meses
Sonrisa social: 4 meses
Se sentó: 7 meses.
Gateo: 8 meses
Se paró: 8 meses
HISTORIA NUTRICIONAL
Lactancia materna hasta los 8 meses. Otros tipos de leche recibidas: Isomil.
Tipo y cantidad de la leche que toma actualmente: 4 veces al día, 4 onzas en cada mamadera.
Ablactación con Isomil.
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
|Polio |DPT |BCG |Neumococo |Rotavirus |
|12/5/10 |12/5/10 |12/2/10 |22/8/10 |6/5/10 |
|27/8/10 |12/7/10 | |13/12/10 |12/7/10 |
|1/11/10 |1/10/10 | | | |
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niega alergias.
Hospitalizaciones previas: Recién nacida en HISMA, por hiperglicemia y plaquetopenia, por 12 días.
Niega patologías previas.
Niega cirugías previas. Niega traumas. Niega Transfusiones.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Refiere Hipertensión arterial, abuela materna. Niega TBC, Niega Anemia falciforme, Niega coagulopatías, Niega Diabetes, Niega Malformaciones, Niega trastornos psiquiátricos, Niega cardiopatías, Niega Neoplasias, Niega convulsiones, Niega otras patologías.
EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA
Tipo de vivienda: Casa de cemento, piso de baldosa, techo de tejas.
No de habitaciones para dormir: 2.
Luz: eléctrica. Agua: Potable. Disposición de excretas: Inodoro.
Ingreso familiar: 800. Gastos de vivienda: 400 mensuales. Gastos de alimentación: 100 mensuales.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
• FC: 155 lpm
• FR: 18 cpm
• T°: 36.5 °C
ASPECTO GENERAL
La edad aparente del paciente concuerda con la edad cronológica. Afebril, consciente, alerta.
PIEL Y MUCOSAS
Piel hidratada.
CABEZA
Paciente normocéfalo, sin lesiones visibles a la inspección.
OJOS
Escleras anictéricas. No presenta exoftalmos. Las pupilas isométricas normoreactvas a la luz. Los reflejos a la luz, consensual y de acomodación presentes. Movimientos extraoculares conservados. Mucosa conjuntival hidratada. No se le realizo fondo de ojo.
OÍDOS
Orejas simétricas, bien implantadas, no hay dolor a la palpación del trago, conducto auditivo externo permeable. No presenta otorrea. Membranas timpánicas integras sin abombamiento. No se realizaron las pruebas con diapasones.
NARIZ
Tabique nasal sin desviaciones o perforaciones. No presenta aleteo nasal, epistaxis.
BOCA
Labios hidratados, sin cianosis ni palidez. La mucosa bucal no presenta úlceras ni lesiones visibles. Las encías se encuentran íntegras. La lengua está central e hidratada normalmente. Orofaringe rosada, sin exudados evidentes, amígdalas eutróficas. Paladar íntegro, sin lesiones. Uvula sin desviación ni lesiones ni alteraciones.
CUELLO
Simétrico, sin masas ni adenopatías; no presenta ingurgitación yugular, El pulso carotídeo presente y normal. Tiroides sin masas, céntrica. La tráquea sin desviación.
TÓRAX
El tórax es simétrico, con movimientos regulares. No hay deformaciones ni puntos dolorosos. No presenta tirajes ni retracciones intercostales. La respiración es normal.
CORAZÓN
El punto de máximo impulso está presente a nivel de tetilla izquierda. RsCsRs, sin soplos, chasquidos o galope.
PULMONES
Las vibraciones vocales normales. No hay presencia de frote pleural. Los RsRsNs, sin sonidos agregados, sibilancias, ni estertores crepitantes.
ABDOMEN
El abdomen simétrico, blando depresible, sin dolor, rebote, masas, o visceromegalias a la palpación. No hay signos de ascitis. RHA presentes. A la percusión hay matidez.
GENITALES
Femeninos eutróficos. Ano permeable.
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
Columna vertebral sin lordosis o cifosis. Extremidades inferiores simétricas, sin lesiones ni edema .
NEUROLÓGICO
Sin alteraciones.
LINFÁTICOS
No presenta adenopatías ni hiperplasia nodular en el cuello, axila, región inguinal o región epitróclea.
DIAGNÓSTICOS:
• Quemadura de segundo grado en pie derecho.
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Correa Herrera Lorena Berenice
Fecha de nacimiento: 2 Abril 2010 Edad: RN Sexo: Masculino
Informante (parentesco): Madre Edad: 19 años Escolaridad: Preparatoria trunca
PADECIMIENTO ACTUAL
Se trata de recién nacido masculino de término con 40.1 SDG, con fecha de nacimiento 2 Abril 2010. Hijo de madre de 19 años, producto de gesta: 2. Ruptura prematura de membranas de 12 horas. Obtenido por vía abdominal por DCP.
Sin antecedentes de importancia durante la gestación, con toxicomanía positiva materna (alcoholismo y tabaquismo) antes del embarazo.
Al nacer con hora 12:05, se pinzo y ligo, se pasó a cuna térmica para reanimación, aspiración de secreciones, manejo de vitamina K y cloranfenicol, se presentó esfuerzo respiratorio importante, Apgar 6-7-7, Silverman FR 75 x’ puntaje total 5’: 4, 10’: 5, talla 50 cm, peso 2850 kg, se observan diversas malformaciones, se posiciona y se coloca O2 a libre flujo, se seca, se coloca onfaloclisis venosa y se pasa a terapia intermedia.
EF al ingreso: cabeza normocefalo, cráneo con fontanela anterior normotensa, hipertelorismo, hipoplasia mandibular, alteración en formación auricular, cuello corto cilíndrico con tráquea central y sin megalias, ruidos cardiacos sin alteración, campos pulmonares sin compromiso aparente, abdomen blando depresible sin viceromegalias, muñón umbilical sin alteracion, extremidades superiores bien conformadas, extremidades inferiores con pie equinovaro bilateral, Barlow (-), Ortolani (-), signos vitales por enfermería Temperatura: 37.5 a 37.9, FC 140 a 149 x’, FR 68 a 69 x’, en ayuno la glucosa semicuantitativas 119 a 115 mg/dl.
Diagnóstico de ingreso:
- RN de termino
- Apgar bajo recuperado
- Hipoplasia mandibular
- Pie equinovaro bilateral
- Alteración en formación auricular
- SDR II
- RPM de 12 horas
Exámenes de laboratorio y gabinete al ingreso:
2 Abril 2010 (BH, QS, BILIS, ELECTROLITOS SERICOS)
BH: leucocitos 19.9, neutrófilos 61%, linfocitos 33%, monocitos 3.85%, eosinofilos 1.42%, basófilos .732%, eritrocitos 4.81, Hb 16, Hct 48%, VCM 99.9, HCM 33.2, plaquetas 256.
QS: glucosa 74 mg/dl, Urea 6 Creatinina .2
Bilirrubinas: BT 2.04, BD .40, BI 1.64
Electrolitos séricos: sodio 136.7, potasio 4.01, cloro 108.1, calcio 9.7
Gasometría (arterial): PH 7.13, PCo2 47, HCO3 Po2 50 FiO2 40
Terapéutica
Pasa a terapia intermedia
Mantener vigilancia de su estado general y esfuerzo respiratorio
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive: si Edad: 19 años Escolaridad: Preparatoria trunca Ocupación: Hogar G:2 P:0 A:0 C:2 Toxicomanías: si , alcoholismo (+) sin llegar a la embriaguez y tabaquismo (+) a razón de 5/día ambos interrumpidos al inicio del embarazo.
Padre vive: si Edad: 22 años Escolaridad: Preparatoria terminada
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