Historia Clínica Pediátrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

H.D.N.

FICHA CLÍNICA:

NOMBRE: AL EDAD: 10 meses SEXO: Femenino

FECHA DE NACIMIENTO: 12 de Julio de 2010

PROCEDENCIA: Las Cumbres

FECHA DE INGRESO: 19 de Diciembre de 2010. SALA: M 1 CAMA: 4

FECHA DE HISTORIA: 27 de diciembre de 2010. INFORMANTE: La madre

EXAMINADOR:

DOLENCIA PRINCIPAL:

Quemada con agua caliente en pie izquierdo.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 10 meses de edad la cual acude al HISMA hace 9 días, por quemadura con agua caliente, la madre refiere que al momento de bañarla no se dio cuenta que el agua estaba caliente, es referida a esta institución por quemaduras de segundo grado.

ANTECEDENTES PERINATALES

Producto No. 1 de madre de 30 años G1P1C0A1 Embarazo de 9 meses, con Todos sus controles prenatales.

Lugar en que inicio el control prenatal: Caja de Seguro Social.

Niega enfermedades durante el embarazo.

Lugar y fecha del parto: HISMA, 12 De Febrero de 2010. Vía vaginal, Presentación cefálica.

Peso al nacer: 4.36 kg, Talla: 54cm, P.C: 36 cm. Llanto inmediato, no cianosis. APGAR: 1´ 9 5´ 9.

Maniobras especiales: Niega.

Hospitalización neonatal: Hiperglicemia y plaquetopenia, HISMA, por 12 días.

Niega Ictericia, Fototerapia, exanguineo transfusión y ventilación asistida.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Sostén cefálico: 3 meses

Sonrisa social: 4 meses

Se sentó: 7 meses.

Gateo: 8 meses

Se paró: 8 meses

HISTORIA NUTRICIONAL

Lactancia materna hasta los 8 meses. Otros tipos de leche recibidas: Isomil.

Tipo y cantidad de la leche que toma actualmente: 4 veces al día, 4 onzas en cada mamadera.

Ablactación con Isomil.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

|Polio |DPT |BCG |Neumococo |Rotavirus |

|12/5/10 |12/5/10 |12/2/10 |22/8/10 |6/5/10 |

|27/8/10 |12/7/10 | |13/12/10 |12/7/10 |

|1/11/10 |1/10/10 | | | |

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega alergias.

Hospitalizaciones previas: Recién nacida en HISMA, por hiperglicemia y plaquetopenia, por 12 días.

Niega patologías previas.

Niega cirugías previas. Niega traumas. Niega Transfusiones.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Refiere Hipertensión arterial, abuela materna. Niega TBC, Niega Anemia falciforme, Niega coagulopatías, Niega Diabetes, Niega Malformaciones, Niega trastornos psiquiátricos, Niega cardiopatías, Niega Neoplasias, Niega convulsiones, Niega otras patologías.

EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA

Tipo de vivienda: Casa de cemento, piso de baldosa, techo de tejas.

No de habitaciones para dormir: 2.

Luz: eléctrica. Agua: Potable. Disposición de excretas: Inodoro.

Ingreso familiar: 800. Gastos de vivienda: 400 mensuales. Gastos de alimentación: 100 mensuales.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:

• FC: 155 lpm

• FR: 18 cpm

• T°: 36.5 °C

ASPECTO GENERAL

La edad aparente del paciente concuerda con la edad cronológica. Afebril, consciente, alerta.

PIEL Y MUCOSAS

Piel hidratada.

CABEZA

Paciente normocéfalo, sin lesiones visibles a la inspección.

OJOS

Escleras anictéricas. No presenta exoftalmos. Las pupilas isométricas normoreactvas a la luz. Los reflejos a la luz, consensual y de acomodación presentes. Movimientos extraoculares conservados. Mucosa conjuntival hidratada. No se le realizo fondo de ojo.

OÍDOS

Orejas simétricas, bien implantadas, no hay dolor a la palpación del trago, conducto auditivo externo permeable. No presenta otorrea. Membranas timpánicas integras sin abombamiento. No se realizaron las pruebas con diapasones.

NARIZ

Tabique nasal sin desviaciones o perforaciones. No presenta aleteo nasal, epistaxis.

BOCA

Labios hidratados, sin cianosis ni palidez. La mucosa bucal no presenta úlceras ni lesiones visibles. Las encías se encuentran íntegras. La lengua está central e hidratada normalmente. Orofaringe rosada, sin exudados evidentes, amígdalas eutróficas. Paladar íntegro, sin lesiones. Uvula sin desviación ni lesiones ni alteraciones.

CUELLO

Simétrico, sin masas ni adenopatías; no presenta ingurgitación yugular, El pulso carotídeo presente y normal. Tiroides sin masas, céntrica. La tráquea sin desviación.

TÓRAX

El tórax es simétrico, con movimientos regulares. No hay deformaciones ni puntos dolorosos. No presenta tirajes ni retracciones intercostales. La respiración es normal.

CORAZÓN

El punto de máximo impulso está presente a nivel de tetilla izquierda. RsCsRs, sin soplos, chasquidos o galope.

PULMONES

Las vibraciones vocales normales. No hay presencia de frote pleural. Los RsRsNs, sin sonidos agregados, sibilancias, ni estertores crepitantes.

ABDOMEN

El abdomen simétrico, blando depresible, sin dolor, rebote, masas, o visceromegalias a la palpación. No hay signos de ascitis. RHA presentes. A la percusión hay matidez.

GENITALES

Femeninos eutróficos. Ano permeable.

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Columna vertebral sin lordosis o cifosis. Extremidades inferiores simétricas, sin lesiones ni edema .

NEUROLÓGICO

Sin alteraciones.

LINFÁTICOS

No presenta adenopatías ni hiperplasia nodular en el cuello, axila, región inguinal o región epitróclea.

DIAGNÓSTICOS:

• Quemadura de segundo grado en pie derecho.

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Correa Herrera Lorena Berenice

Fecha de nacimiento: 2 Abril 2010 Edad: RN Sexo: Masculino

Informante (parentesco): Madre Edad: 19 años Escolaridad: Preparatoria trunca

PADECIMIENTO ACTUAL

Se trata de recién nacido masculino de término con 40.1 SDG, con fecha de nacimiento 2 Abril 2010. Hijo de madre de 19 años, producto de gesta: 2. Ruptura prematura de membranas de 12 horas. Obtenido por vía abdominal por DCP.

Sin antecedentes de importancia durante la gestación, con toxicomanía positiva materna (alcoholismo y tabaquismo) antes del embarazo.

Al nacer con hora 12:05, se pinzo y ligo, se pasó a cuna térmica para reanimación, aspiración de secreciones, manejo de vitamina K y cloranfenicol, se presentó esfuerzo respiratorio importante, Apgar 6-7-7, Silverman FR 75 x’ puntaje total 5’: 4, 10’: 5, talla 50 cm, peso 2850 kg, se observan diversas malformaciones, se posiciona y se coloca O2 a libre flujo, se seca, se coloca onfaloclisis venosa y se pasa a terapia intermedia.

EF al ingreso: cabeza normocefalo, cráneo con fontanela anterior normotensa, hipertelorismo, hipoplasia mandibular, alteración en formación auricular, cuello corto cilíndrico con tráquea central y sin megalias, ruidos cardiacos sin alteración, campos pulmonares sin compromiso aparente, abdomen blando depresible sin viceromegalias, muñón umbilical sin alteracion, extremidades superiores bien conformadas, extremidades inferiores con pie equinovaro bilateral, Barlow (-), Ortolani (-), signos vitales por enfermería Temperatura: 37.5 a 37.9, FC 140 a 149 x’, FR 68 a 69 x’, en ayuno la glucosa semicuantitativas 119 a 115 mg/dl.

Diagnóstico de ingreso:

- RN de termino

- Apgar bajo recuperado

- Hipoplasia mandibular

- Pie equinovaro bilateral

- Alteración en formación auricular

- SDR II

- RPM de 12 horas

Exámenes de laboratorio y gabinete al ingreso:

2 Abril 2010 (BH, QS, BILIS, ELECTROLITOS SERICOS)

BH: leucocitos 19.9, neutrófilos 61%, linfocitos 33%, monocitos 3.85%, eosinofilos 1.42%, basófilos .732%, eritrocitos 4.81, Hb 16, Hct 48%, VCM 99.9, HCM 33.2, plaquetas 256.

QS: glucosa 74 mg/dl, Urea 6 Creatinina .2

Bilirrubinas: BT 2.04, BD .40, BI 1.64

Electrolitos séricos: sodio 136.7, potasio 4.01, cloro 108.1, calcio 9.7

Gasometría (arterial): PH 7.13, PCo2 47, HCO3 Po2 50 FiO2 40

Terapéutica

Pasa a terapia intermedia

Mantener vigilancia de su estado general y esfuerzo respiratorio

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre vive: si Edad: 19 años Escolaridad: Preparatoria trunca Ocupación: Hogar G:2 P:0 A:0 C:2 Toxicomanías: si , alcoholismo (+) sin llegar a la embriaguez y tabaquismo (+) a razón de 5/día ambos interrumpidos al inicio del embarazo.

Padre vive: si Edad: 22 años Escolaridad: Preparatoria terminada

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