Historia Clínica

ACTIVIDAD MÓDULO SEIS.

A continuación encontrará un caso clínico, con el cual debe diligenciar el formato completo de Historia Clínica adjunta. No olvide realizar todas las clasificaciones que considere pertinentes. Este ejercicio equivaldrá al foro semanal y la evaluación de los tres capítulos del módulo seis.

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CASO: NIDIA

Nidia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses, esta es la consulta inicial por este problema; pesa 7 kg, y tiene una talla de 72 centímetros. Tiene una temperatura de 37,5°C.

La madre la llevó hoy al servicio de salud porque la niña tenía diarrea. El médico preguntó de qué enfermedades ha sufrido Nidia y la madre dijo que le daban diarreas cada dos a tres meses, que duraban mucho tiempo, además había estado hospitalizada por éstas en tres oportunidades y fue prematura, estuvo en recién nacidos por tres meses, fue sietemesina, peso 800 gr al nacer y con tubos por todos lados cuando estaba hospitalizada.

El médico vio que Nidia parecía pura piel y huesos. Nidia puede beber, no ha vomitado, no ha tenido convulsiones y no está letárgica ni inconsciente. La niña no tiene tos ni dificultad para respirar.

Nidia tiene diarrea hace dos días y la madre hoy observó que la diarrea tiene moco amarillo y sangre, hoy ha presentado siete deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo. No está irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el médico pregunta a la madre si ella nota algo en los ojos y la madre dice que sí, hoy está muy ojerosa. Al plegar la piel del abdomen ésta vuelve a su lugar en un segundo.

Gloria dijo que la niña estaba caliente. Nidia tiene fiebre desde hace dos días. No tiene erupción, no tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es tóxico.

Gloria no ha notado problemas en los oídos, ni en la garganta de Nidia. Al examinar los oídos son normales y la garganta se observa normal. Tiene sus dientes con manchas blancas y se observa eritema en encía en la unión de los dientes. La madre no le limpia mucho los dientes porque es pequeña y ella juega con el cepillo, no le gusta la crema, usan la misma para toda la familia. El médico se fijó a continuación cómo está el crecimiento. Nidia no tiene edema en ambos pies. Anote los signos de Nidia y clasifíquelos en la historia clínica.

Protocolo de entrega y envío: Descargue y complete la Historia Clínica, para luego ser remitida al profesor tutor como documento adjunto en esta misma actividad en la parte inferior de la pantalla en la opción: subir archivo.

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