Historia clinica gastro perforacion intestinal

Historia clínica

Datos del paciente:

Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades congénitas: negadas

Enfermedades de la infancia: 

Varicela

Qx: 

Cirugía de hombro (abril 2015) y por perforación intestinal (actual)

Traumatismos:

Caída de la cama hace 8 meses

Alergias:

Rinitis alergica estacional

Hospitalizaciones:

Por neumonía (1 Enero)

Por Qx de hombro (1 Abril)

Nefropatías:

Infecciones de la vejiga recurrentes

Enfermedaes crónico-degenerativas:

HAS y DM presentes ( 8 meses de evolución con tratamiento a base de Metformina)

Desgaste de columna por edad ( uso de andador y bastón para deambulación)

Anemia por déficit de hierro

Antecedentes heredofamiliares

Padre:

Finado por infarto agudo al miocardio

Madre:

Finada por derrame cerebral a expensas de insuficiencia cardiaca

Hermanos:

Vivos: (2) asmático y diabético

Finados: (2) cáncer pancreático y prostático

Hijos:

Vivos: (2) Aparentemente sanos

Conyugue:

Vivo: Aparentemente sano.

Antecedentes personales No patológicos

Etilismo, tabaquismo y toxicomanías negadas

Escolaridad: Primaria

Vivienda: Cuenta con todos los servicios y condiciones adecuadas para el desarrollo de vida.

Hábitos higiénicos: Diarios

Sedentarismo: Caminata ocacional

Ocupación: ama de casa

Religión: católica

Mascotas: negadas

Hábitos dieteticos: Alimentación a base de frutas, verduras y granos principalmente, con consumo de carne roja ocacional.

Inmunizaciones: Completa sin presentar cartilla

Padecimiento Actual:

Inicia dolor súbito en cuadrante inferior derecho, el día jueves 3 de diciembre a las 10:00a.m., poco después del desayuno (plato de avena con pan tostado) con presencia de vómito y es referida a urgencias por no cesar el dolor.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Sistema digestivo:

Pirosis ocacional

Regurgitaciones presentes al inicio del dolor solamente

Dolor abdominal presente

Estreñimiento ocacional

Sin presencia de diarrea ni melena

Vómito presente al inicio del dolor

Aparato circulatorio y respiratorio:

Presencia de varices en extremidades inferiores

Tos seca ocacional

Aparato urinario:

Sin antecedentes de importancia para el caso, a expensas de cistitis.

Genital femenino:

Menariquia a los 12 años

Menopausia a los 45 años

Aparato locomotor:

Mialgias recurrentes en piernas

Calambres positivos en mano derecha con retracción del dedo medio

Artralgias en rodillas

Síntomas generales:

Fiebre ausente a la exploración física y negada cuando inició el dolor

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