Historial

Historial Clínico del Paciente

Fecha de la consulta: Médico: ____________________________

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

Nombre: __________________________________________ Edad: ________ Fecha de nacimiento:____

Ocupacion:¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_________________________________________ Estado civil:_________________________

Nombre del padre:___________________________________ Ocupacion:_________________________

Estado civil:_________________

Nombre de la madre:_________________________________ Ocupacion:¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬-________________________

Estado civil:____________________

INFORMACIÓN DE TU CONDICION ACTUAL

Describe con el mayor detalle posible acerca de los antecedentes de tu problema actual: _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ALERGIAS Y MEDICAMENTOS:

¿Tienes alguna alergia o sensibilidad a:

Medicamentos: [ ] No [ ] Si Menciona: ______________________________________________________

Yodo/tintes/mariscos: [ ] No [ ] Si Menciona:_________________________________________________

Latex: [ ] No [ ] Si Menciona: ______________________________________________________

Anota los medicamentos que actualmente estás tomando. Escribe el nombre, el motivo por el cual lo estás tomando, y desde hace cuanto tiempo:

Medicamento Motivo Fechas/duración/última toma

1. _________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

HISTORIAL CLÍNICO:

Peso Actual: _________________ Estatura Actual: ______________

¿Alguna vez has estado hospitalizado(a) por otras razones que no sean por embarazo o cirugía? [ ] No [ ] Si Si es así, favor de anotar fecha, motivo, duración de la hospitalización, y nombre del hospital:_____________________

¿Alguna vez has estado expuesto(a) a químicos, sustancias tóxicas, o radiación? [ ] No [ ] Si

¿Alguna vez has sufrido un accidente serio? [ ] No [ ] Si Si es así, da detalles: ___________________________________

¿Alguna vez has recibido una transfusión sanguínea? [ ] No [ ] Si Si es así, da detalles:_________________

¿Has padecido algo de lo que a continuación se menciona? Marca todos los que aplican.

[ ] Sarampión, rubéola, paperas

[ ] Ardor al orinar o infecciones urinarias recurrentes

[ ] Varicela

[ ] Supuración de los pezones

[ ] Otras enfermedades de la niñez

[ ] Enfermedades trasmitidas sexualmente o infección pélvica

[ ] Enfermedad cardio/vascular, prolapso de válvula mitral

[ ] Problemas estomacales o de intestino, úlceras

[ ] Enfermedades pulmonares, bronquitis crónica o asma

[ ] Enfermedades del riñón o cálculos renales

[ ] Dolores crónicos de cabeza, migrañas

[ ] Anemia o problemas de coagulación sanguínea

[ ] Traumas en la cabeza

[ ] Enfermedad crónica o seria

[ ] Convulsiones

[ ] Cancer

[ ] Diabetes Mellitus(azúcar elevada en la sangre)

[ ] Desordenes psiquiátricos(depresión, ansiedad…)

[ ] Hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en la sangre)

[ ] Abortos múltiples

[ ] Presión sanguínea alta o baja (circula)

[ ] Bebé con defectos, retrasó, o anomalías genéticas

[ ] Desordenes de la tiroides

[ ] Sentido débil del olfato

[ ] Obesidad

[ ] Hepatitis/enfermedades del hígado

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

Anota tu historial quirúrgico. Favor de anotar legrados y cirugías en el cervix.

Fecha(s) Tipo(s) de Cirugía Nombre(s) de (los) Cirujano(s) y Hospital(es)

1. __________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________

REVISIÓN DE SISTEMAS:

Anota cualquier desorden que TÚ padezcas actualmente o has padecido en el pasado:

Constitucional

[ ] Incremento o disminución de apetito (favor de circular)

[ ] Aumento o pérdida de peso (favor de circular)

[ ] Dificultad para concentrarte

[ ] Bochornos/sudoración nocturna

[ ] Fatiga

Genitourinario

[ ] Infecciones de vejiga (Cistitis)

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