INFORME ANUAL DE SERVICIO SOCIAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: JAC. Sexo: Masculino. Edad: 59 años. Fecha de nacimiento: 24 de Marzo de 1954. Estado Civil: Viudo Religión: Católica, Ocupación: Chofer de un taxi. Escolaridad: Primaria completa. Interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre finado por tumoración de cuello, madre aun vive aparentemente sana.

ANTECEDETES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Habita en casa propia cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Cuenta con siete habitaciones. Vive con dos personas. Zoonosis 1 perro vacunado que se encuentra fuera de la casa, vivienda bien ventilada y bien iluminada. Alimentación 3 comidas al día con dieta no balanceada, refiere que consume alimentos en la calle todos los días, con consumo de grasa y sal, refiere consumo de refrescos ocasional. Baño diariamente, con cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de dientes 3 veces al día con pasta y cepillo.

ANTECEDENTES PERSOALES PATOLOGICOS: Cirugías negadas, Tranfusiones negadas, Traumatismos negados, Hospitalizaciones negadas, Alergias negadas, Enfermedades crónico degenerativos y medicamentos negados, Tabaquismo positivo desde los 25 hasta la actualidad a razón de 6 cigarros al día, con un índice tabáquico de 10.2. Alcoholismo negado, niega consumo de drogas

PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia su padecimiento actual el día 26 de Abril del 2013 dos horas antes de su ingreso al presentar dolor precordial de intensidad 10 de 10, con irradiación a brazo izquierdo y a región occipital, sin factores exacervantes ni atenuantes, progresivo, que se acompañó de diaforesis, disnea, mareos, náuseas sin llegar al vómito, relajación de esfínteres, motivo por el cual lo deciden traer a urgencias. A su ingreso al servicio con fascie algica, diaforesis, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen sin datos, se toma EKG que reporta desnivel positivo de segmento ST de DII, DIII y AVF con desnivel negativo en ST en V1, V2, V3 y V4. Se decide administrar terapia con fibrinólisis con alteplase 50mg. Se interconsulta con terapia intensiva que a su ingreso lo refieren hipotenso con TA de 90/60 mmHg, sin datos de bajo gasto, con ritmo cardiaco sinusal de 75 por minuto, sin datos d dificultas respiratoria saturando al 97% con puntas nasales, glucosa capilar de 112 mg/Dl, con diuresis escasa concentrada, con palidez de tegumentos. Con laboratorios que reportan BUN y creatinina dentro de parámetros normales, con CK de 4590 y MB 528, con leucocitos s de 18 mil, Hb de 15.1, resto sin alteraciones. Durante su estancia en UCI se manejó con dobutamina.

EXPLORACION FISICA: TA 110/80 FC 86 FR 16 T 36.4°C Saturación al 97%

El paciente se observa aparentemente íntegro y bien conformado. Con edad aparente igual a la cronológica. Con un Glasgow de 15. En decubito dorsal, con postura libremente escogida. El paciente se encuentra despierto, orientado entres esferas, cooperador al interrogatorio y a la exploración. Sin alteraciones en funciones mentales superiores. Palidez de tegumentos +. Movimientos de la cara y sensibilidad conservados. Con movimientos de los ojos conservados. La mucosa nasal se observa sin alteraciones. Respiración nasal. No se observan alteraciones en labios, la mucosa oral se aprecia pálida aparentemente con mucosas deshidratadas +. Con pérdida de piezas dentales. Halitosis. No presenta alteraciones en la cavidad oral, los globos

oculares sin exoftalmos, existe simetría pupilar, pupilas céntricas de 3 mm, reactivas a la luz, reflejo corneal y fotomotor conservado, agudeza visuales y campos visuales sin alteraciones, con presencia de pterigión bilateral. Movimientos del cuello sin alteraciones. La tráquea se encuentra alineada al centro

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