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EPIDEMIOLOGÍA ETIOLÓGICA

Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecto-contagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producida por el complejo Mycobacterium. tuberculosis.1 Habitualmente la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano.

La enfermedad de TB no sólo implica un sufrimiento individual para la persona que la padece, sino que la comunidad circundante también puede afectarse. Es por ello que el manejo de esta enfermedad no debe ser exclusivamente individualizado; desde un punto de vista de salud pública, se debe implementar medidas para controlar su transmisión y diseminación en la comunidad. Las intervenciones en Salud Pública, implican dos acciones importantes: el control y la prevención. Éstas se sustentan en las evidencias epidemiológicas relacionadas a la frecuencia y distribución del problema (epidemiología descriptiva) y a las explicaciones causales (epidemiología etiológica: cadena epidemiológica de transmisión e historia natural de la tuberculosis).

Cadena Epidemiológica de Transmisión

Para que una enfermedad aparezca y se difunda deben concurrir una serie de factores o elementos, que interactuando entre si, permiten que se produzca y desarrolle la enfermedad. A este conjunto de factores se denomina tríada ecológica:

 Agente causal.

 El ambiente.

 Huésped susceptible.

Al tratarse de una enfermedad causada por un microorganismo, para que se pueda trasmitir a otros individuos, es obligatorio que el agente causal se ponga en contacto con la población susceptible de enfermar mediante la denominada cadena epidemiológica de transmisión constituida por el reservorio/fuente de infección y un mecanismo de transmisión.

 El control tiene por finalidad limitar la propagación de un problema de salud; en cambio la prevención busca evitar que el problema se presente.

3. Mecanismo de Transmisión

2. Reservorio. Fuente Infección 4. Huésped Susceptible

1. Agente Causal

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1. Agente causal

Características intrínsecas y adaptabilidad

Se denomina TB aquella enfermedad producida por cualquiera de cada una de las 6 especies que integran el Complejo M. tuberculosis,2 y que son:

Mycobacterium tuberculosis propiamente dicho y que produce más del 99% de los casos de enfermedad en el mundo.

Mycobacterium bovis, patógeno estrechamente relacionado, con M. tuberculosis contribuye con la TB en humanos y por tanto, es de importancia en países que presentan alta prevalencia de TB animal, debido al escaso control sanitario, y en aquellos lugares donde se consume leche cruda, sin pasteurizar ni hervir. Por ende, constituye todavía un problema importante en algunos países en vías de desarrollo. Se ha informado de una relación directa entre la infección de M. bovis en el ganado y el desarrollo de la enfermedad en la población humana. En nuestro país, la infección es endémica en el ganado bovino. A su vez, este rumiante es fuente de infección para el cerdo, el hombre y ocasionalmente para otras especies.3 En la Argentina la infección por M. bovis fluctúa entre 0,5% y 2% de todos los casos de TB diagnosticados mediante cultivo en el país.4, 5 Es más frecuente en las cuencas lecheras del país, en particular al sur de las provincias Santa Fe y Córdoba y norte de la provincia de Buenos Aires.6 La especie M. bovis ha sido subdividida en M. bovis subsp. bovis, resistente a pirazinamida (PZA) y M. bovis subsp. caprae, sensible a pirazinamida (Z).7, 8

Mycobacterium africanum, muy similar a M. tuberculosis, y causante de algún caso de enfermedad en el África Occidental.9

Mycobacterium microti, micobacteria que se caracteriza por poseer la menor virulencia dentro de las especies que se incluyen en este Complejo. Causa enfermedad en roedo- res (ratas silvestres) y con escasa frecuencia TB en el hombre,10, 11 (principalmente in- munodeprimidos).12 También se ha descrito la enfermedad en personas inmunocompe- tentes, inclusive formas clínicas graves, diseminadas (“sepsis tuberculosa”).13

Los recientemente incluidos en el complejo, son Mycobacterium caneti14 y Mycobacte- rium pinnipedi. Ésta última especie es causante de TB en lobos, elefantes y leones ma- rinos entre otros; pudiendo transmitirse a los seres humanos, produciendo una "enfer- medad profesional" (cuidadores de zoológicos, rescatadores de animales, pescadores, laboratoristas, veterinarios, biólogos y otras personas que están en contacto habitual con estos mamíferos). La localización más corriente de la enfermedad es la pulmonar y la vía aerógena (aerolización) constituye la ruta más probable de transmisión. Los ganglios linfáticos periféricos, mesentéricos, peritoneo y otros órganos (bazo) se han visto afectados; también se han descrito casos de enfermedad diseminada.15

Estas 6 micobaterias pertenecen al Género Mycobacteriaceae, al cual también pertenecen más de 125 especies.16 Las especies que no pertenecen al Complejo M. tuberculosis son generalmente resistentes a los fármacos anti-TB y se denominan con múltiples nombres: micobacterias ambientales, micobacterias atípicas o micobacterias no tuberculosas. La enfermedad producida por estas otras micobacterias no incluidas en el Complejo M. tuberculosis se denomina Micobacteriosis.17, 18, 19

El M. tuberculosis es el más importante desde el punto de vista sanitario, ya que produce la mayoría de los cuadros clínicos de la enfermedad.

Programa Nacional de Tuberculosis I.N.E.R. Dr. Emilio Coni Programa Nacional de Lepra I.N.P. Dr. Mario F. Chaben A.N.L.I.S. Dr. Carlos Malbrán

DAHW: Asociación Alemana de Asistencia al Enfermo con Lepra y Tuberculosis 3

El M. tuberculosis es un bacilo aerobio, inmóvil y no esporulado. Posee múltiples caracterís- ticas intrínsecas que lo diferencian del resto de las bacterias, y que siempre lo han ayudado a defenderse de la especie humana. Entre ellas, se destacan las siguientes:

Presencia de diferentes estructuras químicas presentes en su superficie (pared celular) ejercen efectos patógenos y evitan la actuación de los mecanismos de defensa del huésped. Su pared celular muy rica en lípidos, entre los que destacan los ácidos micólicos, es el constituyente principal (50 % de su peso en seco)20,21 la cual le otorga:

- Las características de su tinción (ácido-alcohol resistente, con forma de bacilo, o bastón curvado).

- Que la superficie sea muy hidrofóbica.

- Una importante resistencia a las agresiones externas, al frio, la congelación y la desecación (por lo que sobrevive en esputos expectorados secos por largos pe- ríodos de tiempo). También esta incluida su resistencia natural a la gran mayoría de los antimicrobianos y antisépticos. Sin embargo, es muy sensible al calor, la luz solar y la radiación ultravioleta, circunstancias que matan rápidamente al baci- lo. Consecuentemente la mejor manera de que M. tuberculosis muera y pierda su capacidad de transmisión es exponerlo a la luz solar, por lo que el lugar donde resida un paciente con TB debería estar muy ventilado y soleado.

El componente proteico de la pared, péptidoglicanos (representan aproximadamente un 15% de su peso en seco)20, 21 es el que desencadena la respuesta inmune celular y las reacciones de hipersensibilidad retardada.17

Los componentes polisacáridos, como los arabinogalactanos (arabinosa-galactosa) aunque son capaces de inducir una respuesta humoral, poseen propiedades inmunosupresoras.17

Los glucolípidos:(sulfolípidos de trehalosa) localizados en la periferia de la pared celular, funcionan como evasinas, facilitan que la bacteria escape de la acción de los macrófagos, inhibiendo la fusión del fagosoma con el lisosoma. El "cord factor" o "factor cuerda" es un potente quimiotáxico e induce la formación de granulomas.

Estas estructuras químicas juegan un papel importante en la patogénesis de las infecciones por micobacterias, a través de la interacción con las células efectoras del sistema inmune del hospedero. Estas interacciones incluyen la inhibición de la activación de los macrófagos y la inducción de cambios en la función celular fagocítica, relacionados con procesos inflamatorios exagerados.

El M. tuberculosis carece de toxicidad primaria, No produce endotoxina, ni exotoxina.

Esquema de la pared de M. tuberculosis Arabinogalactano

Péptidoglicano

Citoplasma

Sulfolípidos

“Cord Factor”

Ácidos micólicos

Lipoarabinomanano

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Muy lenta capacidad de división. En condiciones de laboratorio el M. tuberculosis se multiplica cada 16-24 horas, en cambio la mayoría de las bacterias tienen un tiempo de duplicación de 20-60 minutos. Las colonias se hacen visibles en 3 a 8 semanas en un medio a base a huevo de Lowenstein-Jensen. Esta particularidad es el origen de una clínica muy poco específica, de lenta instauración y con tendencia a la cronicidad, lo que conlleva generalmente a consultas y diagnósticos muy tardíos, cuando ya el enfermo lleva contagiando semanas o meses.

Es un aerobio estricto, lo que determina que su capacidad de metabolización y crecimiento estén subordinados a la presencia de oxígeno y al valor del pH circundante. Las condiciones ideales de multiplicación del bacilo son pH de 7,40 y una presión de oxígeno entre 100 y 140 mm de

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