La Obesidad

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

UNAN – MANAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PLAN DE CLASES

Fecha: 1º y 2 de abril de 2008

Dr. Manuel S. Alfaro González

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

Contenido: Concepto – Metabolismo del agua – Jerarquización de los desequilibrios hidroelectrolíticos – Desequilibrio hídrico – Trastornos del sodio – Trastornos del potasio – Equilibrio ácido-base – Trastornos del equilibrio ácido-base

CONCEPTO:

Término usado para referirse a un amplio campo de la patología pediátrica, que incluyen las alteraciones de la homeostasis del agua y los electrolitos disueltos en los líquidos biológicos que constituyen el medio interno.

Se presentan por exceso o déficit de agua y se acompañan o no de modificaciones en la concentración de los electrolitos.

Elemento Exceso Déficit

H2O

CO2

H+

Na+

K+

Cl-

Ca++

Mg++ Sobrehidratación

Hipercapnea

Acidosis

Hipernatremia

Hiperpotasemia

Hipercloremia

Hipercalcemia

Hipermagnesemia Deshidratación

Hipocapnea

Alcalosis

Hiponatremia

Hipopotasemia

Hipocloremia

Hipocalcemia

Hipomagnesemia

METABOLISMO DEL AGUA:

La clave para conocer las necesidades basales de líquidos y electrolitos es reconocer que se originan en el metabolismo basal. El metabolismo crea dos productos residuales, calor y solutos, que deben ser eliminados para mantener la homeostasis

El calor se disipa fundamentalmente por la pérdida insensible de agua por evaporación a través de la superficie cutánea (la pérdida cutánea activa y “sensible”, la sudoración, se añade solamente cuando hay una carga de calor adicional y no se le considera parte de las necesidades basales).

La eliminación de vapor de agua caliente durante la espiración también contribuye a las pérdidas insensibles.

La tasa metabólica no se relaciona directamente con el peso y se expresa en unidades de energía (Kcal o joules). En relación con el peso corporal, la tasa metabólica basal (TMB) es mayor en el período neonatal y mucho más baja en la edad adulta, y la transición no es lineal.

Tasa de metabolismo basal, consumo total estimado con actividad normal y consumo calórico del paciente promedio hospitalizado.

Como la TMB por unidad de peso corporal declina con la edad, el metabolismo basal de los niños genera menos calor y solutos que el de los lactantes y, por ese motivo, los primeros requieren menos líquido y electrolitos por unidad de peso corporal.

La cantidad de líquido y electrolitos declina por unidad de peso corporal, pero permanece constante por kilocalorías del metabolismo basal.

Durante el crecimiento y desarrollo tiene lugar una creciente heterogeneidad de los compartimentos de agua corporal, y en las primeras etapas de la vida se produce un aumento relativo del agua intracelular en relación con el agua extracelular que es menor. El feto muy joven está constituido por el 92 % aproximado de agua, de la cual el 65 % es extracelular; el 25 % intracelular y menor que el 1 % es grasa. En el recién nacido a término, el agua corporal total disminuye al 75 % aproximadamente, pero el contenido de grasa aumenta a 15 %. Si el recién nacido es pretérmino el contenido de agua total asciende al 80 %.

DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL ENTRE LOS COMPARTIMIENTOS EXTRA E INTRACELULAR, EXPRESADA COMO % DEL PESO, POR EDADES

Agua corporal

Edades CIC CEC Total Relación entre agua intracelular y extracelular

0-1 días 43.9 35.1 79.0 1.25

2-10 días 39.7 34.3 74.0 1.14

1-3 meses 32.2 40.1 72.3 0.80

4-6 meses 30.1 40.0 70.1 0.75

7-12 meses 27.4 33.0 60.4 0.83

1-2 años 25.6 33.1 58.7 0.77

3-5 años 21.4 40.8 62.2 0.52

6-10 años 22.0 39.5 61.5 0.56

11-16 años 18.7 39.3 58.0 0.48

Fuente: Friis Hansen BJ. Changes in body water during growth. Acta Paediatr Scand 1956: (Suppl 110):25-30.

Como es difícil recordar la TMB para las diferentes edades y tamaños durante la infancia, se han propuesto varios métodos para relacionar las necesidades basales con el peso corporal:

Método del área superficie corporal: requiere una tabla para su determinación e idealmente conocer talla y peso del paciente, el sistema no tiene en cuenta las desviaciones de la actividad normal.

Método de las calorías basales: también requiere una tabla, es el más laborioso y “más seco” que los otros.

Sistema de Holliday-Segar: como se le aplica habitualmente, no tiene en cuenta la actividad normal, pero es el más utilizado por la facilidad con la que se puede recordar y utilizar la fórmula.

La formula de Holliday-Segar estima kilocalorías que, a los efectos prácticos, se pueden equiparar con mililitros de líquido.

Por cada 100 kcal consumidas, se necesitan 50 ml de agua para compensar pérdidas basales por materia fecal, vías aéreas y piel, y de 55 a 65 ml de agua para que los riñones excreten un ultrafiltrado de plasma con 300 mOsm/L, una densidad específica de 1010, sin tener que concentrar la orina. La suma se redondea en 100 ml de líquido por cada 100 kcal consumidas.

Fórmula de Holliday-Segar para determinar calorías (y volumen de líquidos) para el “paciente promedio hospitalizado” no deshidratado y sin pérdidas concurrentes

Peso (kg) kcal o ml/d kcal/h o ml/h

De 0 a 10 100/kg por día 4/kg por hora

De 11 a 20 1000 + (50/kg por día)* 40 + (2/kg por hora)*

Mayor a 20 1500 + (20/kg por día)† 60 + (1/kg por hora)†

* Para cada kg mayor a 10

† Para cada kg mayor a 20

De Holliday MG, Segar WF, The manteinance need for water in parental fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823-832

Se puede considerar que cada una de las dos funciones del líquido basal (disipación de calor y excreción de solutos), representan el 50% de las necesidades basales. Este es un principio útil al atender a niños con insuficiencia renal anúrica, en quienes las necesidades basales disminuyen en un 50%, ya que los únicos líquidos que se deben reponer son los de las pérdidas insensibles.

BALANCE HÍDRICO NORMAL

Elementos Lactantes(hasta 24 meses) mL/kg/24 horas Preescolares2 años y escolares mL/ m2/24 horas Adultos mL/24 horas

Ingresos

Vía oral 100-130 1,000-1,600 1,700-2,700

Agua de oxidación 10-12 200 300

Total 110-140 1,200-1,800 2,000-3,000

Egresos

Pérdidas insensibles 45-55 600 900

Orina 50-80 600-1,200 1,200-2,000

Heces 5-10 70-100 100-150

Total 110-140 1,200-1,800 2,000-3,000

Fuente: Velásquez Jones L. Metabolismo del agua. En: Alteraciones hidroelectrolíticas en Pediatría. Ed Médicas, Hospital Infantil " Federico Gómez”, México, 1991:9.

En conclusión, el organismo absorbe normalmente el agua y los electrolitos que necesita a través de bebidas y alimentos (ingreso). También es normal que pierda agua y electrolitos a través de las evacuaciones, la orina, el sudor y la respiración (pérdida normal).

Cuando el intestino está sano, absorbe el agua y los electrolitos. Cuando hay diarrea, el intestino no trabaja de manera normal. La cantidad de agua y electrolitos que entran a la sangre es menor y una cantidad mayor pasa de la sangre al intestino, que se elimina por las evacuaciones diarreicas (pérdida anormal); por lo tanto, se pierde más que lo que ingresa. Esta pérdida mayor que la normal da por resultado la deshidratación.

Cuanto mayor es el número de evacuaciones intestinales diarreicas, mayor es la pérdida de agua y electrolitos que el paciente sufre. La deshidratación se produce con más rapidez en los pacientes de corta edad, en especial los menores de un año, los que tienen fiebre y los que viven en climas muy calurosos.

La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en los niños. Las principales causas de la deshidratación son:

1) Aumento de pérdidas de líquidos y electrolitos por las evacuaciones líquidas y por los vómitos.

2) Falta de aporte de líquidos por la hiporexia.

3) Aumento de las pérdidas insensibles.

4) Los niños con mayor riesgo para deshidratarse son los que tienen diarrea osmótica (por rotavirus) o diarrea secretora (por E. coli enterotoxigénica o por V. cholerae 01).

Por la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y bicarbonato, en concentración iso o hipotónica con relación al plasma.

Los vómitos, que casi siempre forman parte del síndrome diarreico, contribuyen al déficit de agua; en ocasiones constituyen un mecanismo de compensación a la acidosis metabólica ocasionada por la pérdida intestinal de bicarbonatos y por la disminución de la excreción renal de hidrogeniones.

Las

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