PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Fecha y hora de expedición DIA MES AÑO Numero del proyecto ITEM #

AM PM

El personal a realizar la labor cuenta con aptitud medica laboral para trabajo en alturas, capacitación y certificación del SENA para realizar el trabajo? SI NO

Si su respuesta es NO, debe diligenciar los siguientes espacios:

Yo _______________________________con cédula de ciudadanía ______________ autorizo al señor ______________________________ con cédula de ciudadanía ______________ para realizar trabajos en altura sin aptitud medica, ni certificación expedida por el Sena, por lo tanto me responsabilizo de todo evento que suceda durante la ejecución del trabajo

Fecha y hora de inicio DIA MES AÑO HORA AM PM

Fecha y hora de cierre DIA MES AÑO HORA AM PM

Se concede el permiso a:

NOMBRE DEL TRABAJADOR (ES) CARGO

EPS. ARP. R.H. ALERGICO:

EPS. ARP. R.H. ALERGICO:

EPS. ARP. R.H. ALERGICO:

Elementos de protección requeridos para el trabajo.(incluya los EPP que no son para alturas)

1 SI NO CASCO CON BARBUQUEJO 6 SI NO GUANTES

2 SI NO GAFAS DE SEGURIDAD 7 SI NO PROTECTORES AUDITIVOS

3 SI NO ESLINGA 8 SI NO

4 SI NO ARNES 9 SI NO

5 SI NO BOTAS DE SEGURIDAD 10 SI NO

Descripción del trabajo a realizar.

Análisis de Factores de Riesgo Existentes y posibles soluciones durante la ejecución del trabajo.

Observaciones.

Firma de los trabajadores

Nota: los abajo firmantes declaramos que hemos leído y comprendido todas las instrucciones de seguridad y hemos verificado todas las respuestas de este permiso y por tanto es seguro proceder con este trabajo

NOMBRE COMPLETO CEDULA CARGO FIRMA

N° Lista

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