Protocolo

PROTOCOLO

Nombre

Fecha de aplicación

Fecha de nacimiento

Edad

Nombre del evaluador

I. Habilidades construccionales _____________________________

I.I Construcción con palillos

Análisis cualitativo

Figura Tipo de errores Puntaje Tiempo en Segundos

1.

2.

3.

4.

2. Memoria (codificación) _________________________________

2.1 Memoria verbal-auditiva

2.1.1. Lista de palabras (curva de memoria)

Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 3 Ensayo 4

Orden Orden Orden Orden

1. Vaca

2. Mango

3. Perna

4. Gato

5. Cuello

6. Coco

7. Puerco

8. Boca

9. Limón

10. Tigre*

11. Mano*

12. Uva*

Intrusiones

Núm. De aciertos

3. Habilidades perceptuales _______________________________

3.1 Percepción Táctil

3.1.1 Mano derecha 3.1.2 Mano Izquierda

1. Peine 1 0

3. Cuchara 1 0

5. Borrador 1 0

7. Llave 1 0

9. Lápiz 1 0

11. Anillo 1 0

13. Pelota 1 0

15. Clavo 1 0

TOTAL

2. Llave 1 0

4. Pelota 1 0

6. Anillo 1 0

8. Peine 1 0

10. Borrador 1 0

12. Clavo 1 0

14. Cuchara 1 0

16. Lápiz 1 0

TOTAL

3.2. Percepción Visual

3.2.1. Imágenes Sobrepuestas

(30 segundos por lámina)

Lamina A (frutas) Lamina B (utensilios) Lamina C (Juguetes)

Plátano 1 0

Manzana 1 0

Uvas 1 0

Piña 1 0

Sandia 1 0

Pera 1 0

TOTAL

Pelota 1 0

Carro 1 0

Muñeca 1 0

Bicicleta 1 0

Cubeta 1 0

TOTAL

Jarra 1 0

Tenedor 1 0

Plato 1 0

Vaso 1 0

Botella 1 0

TOTAL

3.3 percepción auditiva

3.3.1. Notas Musicales 3.3.2 Sonidos Ambientales

Respuesta puntaje

1. do re 1 0

2. re do 1 0

3. do re 1 0

4. re do 1 0

5. re re 1 0

6. re re 1 0

7. do do 1 0

...