Resolucion Jefatural

5.1.1. Riesgo: Probabilidad de ocurrencia de un evento o condición que podría generar un impacto de diferente magnitud en la población objetivo del Seguro Integral de Salud lo cual podría incidir en la siniestralidad. El Riesgo (R) es resultante del producto de la probabilidad de ocurrencia (P) por el efecto o la magnitud de un daño o siniestro (S).

5.1.2. Gestión del Riesgo: Conjunto de procesos dirigidos a la identificación, análisis, estrategia de abordaje, control y monitoreo del riesgo con el fin de generar una gestión eficaz del riesgo.

5.1.3. Índice de Siniestralidad (IS): Es la expresión numérica y porcentual de la relación existente entre el coste en el que se incurre para financiar los siniestros (S) ocurridos en alguno de los regímenes financiados por el SIS, y el presupuesto (Pr) otorgado al SIS para prestaciones de Salud o los Aportes (Ap) de los seguros semicontributivos más donaciones privadas otorgadas para prestaciones de Salud durante un periodo de tiempo (t1) determinado.

5.1.4. Siniestro (S): Es la concreción del riesgo cubierto y el nacimiento de la obligación del asegurador.

5.1.5. Probabilidad de ocurrencia del siniestro (POS): Es el número total de Siniestros entre el número de Sujetos expuestos al riesgo.

5.1.6. Coste medio de Siniestro (CMS): Resulta de la división de la sumatoria de los costos de los siniestros sobre el número total de siniestros.

5.2. Tipos de Riesgos:

5.2.1. Puros o Accidentales: aquellos relacionados a exposiciones a pérdidas originadas por eventualidades que al materializarse, sólo pueden resultar en pérdida o no pérdida. A su vez los riesgos puros, para efectos del presente Documento Técnico, se dividen en los siguientes grupos:

Riesgos Definición

Humanos o Personales Probabilidad de pérdida de salud, integridad física o mental, capacidad para el trabajo o sobrevivencia.

De Responsabilidad Son aquellos que provienen de reclamaciones de los empleados, de los usuarios o proveedores y del público en general y pueden relacionarse con los planes de salud o servicios que brinda el SIS.

5.2.2. Especulativos o de Incertidumbre o Financieros: aquellos asociados a eventos que, al materializarse, pueden tener tres tipos posibles de resultados: pérdida, ni pérdida ni ganancia o ganancia. En el caso del SIS los riesgos especulativos son los siguientes:

Riesgo Definición

Operativo u operacional Posibilidad de ocurrencia de pérdidas financieras por deficiencias o fallas en los procesos internos, en la tecnología de información, en las personas o por ocurrencia de eventos externos adversos.

Liquidez Probabilidad de incurrir en pérdidas por no disponer de la capacidad de hacer frente a la corriente de cobros y pagos, contractuales y no contractuales.

Reputación Se puede definir como la posibilidad de pérdida o merma en la reputación del Seguro Integral de Salud que afecte de forma negativa a la percepción que el entorno social tiene sobre el mismo.

5.2.3. Clasificación de los Riesgos Humanos cubiertos por el SIS

Tipo de Riesgo Humano Definición

Riesgo de Enfermedad Probabilidad de una persona de enfermar.

Riesgo de Maternidad Probabilidad de una mujer en edad fértil de embarazarse y alumbrar.

Riesgo de Accidentes: Probabilidad de una persona de sufrir un accidente personal o de tránsito excluyéndose dentro del ámbito del SIS todo lo cubierto por el SOAT, SCTR o cualquier otro tipo de seguro que cubra por obligación lo mencionado.

El Seguro Integral de Salud financia la concreción de los riesgos humanos a través de las prestaciones de salud especificadas en sus planes de beneficios.

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS:

6.1. Proceso de la Gestión de Riesgos Humanos en Salud

6.1.1. Identificación de los riesgos: Es un proceso en el cual se debe encontrar, reconocer y describir el riesgo, sus fuentes, las áreas de impacto, eventos y sus potenciales consecuencias utilizando para ello técnicas y herramientas con el objetivo de generar una lista de riesgos basada en aquellos eventos que podrían prevenir, degradar, acelerar o retrasar el cumplimiento de objetivos. La identificación

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