Seguridad en medicina transfusional

SEGURIDAD EN MEDICINA TRANSFUSIONAL

Todo Banco de Sangre o Servicio de Medicina Transfusional ha de tener como objetivo principal el distribuir unos hemoderivados o servicios con una calidad y niveles de seguridad contrastados y ofrecer una práctica transfusional eficaz, segura y individualizada a cada paciente. Al mismo tiempo, ha de proteger la fuente principal de estas donaciones, el donante, para evitar que éste pueda sufrir cualquier tipo de reacción adversa como resultado de la donación.
Los últimos años han sido claves en el establecimiento de mecanismos de protección, tanto para el donante como para el receptor debido básicamente a las características del producto elaborado, un tejido de origen biológico con indicaciones terapéuticas y con un riesgo potencial, en ciertas circunstancias, de transmitir agentes infecciosos. Esto ha supuesto que pocas especialidades médicas estén actualmente tan sujetas a legislación como lo está la medicina transfusional y la donación sanguínea. Existen múltiples disposiciones del Consejo de Europa y de los gobiernos que forman la Comunidad Europea que determinan las características y condiciones que debe cumplir un donante de sangre o de hemoderivados. Las distintas determinaciones analíticas que han de realizarse a estos componentes antes de ser distribuidos, las condiciones de almacenamiento, las pruebas mínimas que han de realizarse antes de ser transfundidos, etc. Las mismas disposiciones, en cirugía digestiva, nefrología o en cirugía cardiovascular, por ejemplo, es impensable que puedan llegar a existir.
El diseño de un sistema de seguridad que proteja tanto al donante como al receptor, es actualmente un reto y al mismo tiempo supone un riesgo para el centro que pretenda implantarlo si éste no se estructura adecuadamente. Es evidente, que disponer de una serie de mecanismos de protección, en la relación donante-receptor, para detectar cualquier elemento que pudiera ser perjudicial sería la mejor opción, ya que permitiría reducir el riesgo al máximo, siempre considerando que el riesgo cero no existe.

La publicación por la OMS en 1989 del informe "Global blood safety initiative: Consensus statement on accelerated strategies to reduce the risk of transmission of HIV by blood transfusion" establece que la seguridad transfusional sólo podrá conseguírse mediante el diseño de procedimientos de garantía de calidad que incidan especialmente en tres puntos:

* Donantes más seguros.

* Hemoderivados más seguros.

* Reducción del número de unidades transfundidas.

La promoción de la donación no remunerada, la creación de rigurosos protocolos de selección de los donantes, la prevención de las enfermedades transmisibles por transfusión, la legislación y regulaciones sobre los hemoderivados realizadas por los distintos gobiernos o sociedades, la aplicación de nuevos y mejores tests de detección de enfermedades transmisibles, la aparición de diferentes métodos de inactivacíón viral de los hemoderivados o el concepto de calidad total han sido actuaciones dedicadas a poner en práctica las dos primeras recomendaciones. Durante la pasada década, los esfuerzos de la mayoría de grupos investigadores se centraron en disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas vía sanguínea. Estos esfuerzos que se concretaron en un proceso de selección más detallado del donante, en la puesta en práctica de técnicas de detección de agentes víricos y en el desarrollo de técnicas de inactivación viral en los hemoderivados, condujeron a éxitos sin precedentes en medicina transfusional. A pesar de todo, en la actualidad, el riesgo de transmisión de agentes víricos por transfusión persiste.

Muchos autores consideran que los esfuerzos dedicados a la detección de enfermedades transmisibles vía sanguínea deberían actualmente reorientarse hacia la detección de otros elementos hasta ahora no valorados suficientemente, para hacer la transfusión de hemoderivados más segura. De ellos destacarnos: los efectos inmunomoduladores de cualquier transfusión alogénica, la incidencia y repercusión de la contaminación bacteriana en los hemoderivados y por último las consecuencias de una transfusión sanguínea ABO incompatible.
A otros conceptos como los criterios de control de la indicación transfusional, la evaluación de la eficacia del acto transfusional o la monitorización de las reacciones transfusionales causadas por productos considerados de alta calidad es posible que no se les haya dedicado tanta atención como precisan.

La revisión periódica de nuestro quehacer diario nos indícará aquellos aspectos relacionados con la seguridad que deberían ser tratados con mayor urgencia. La valoración de estas iniciativas y la evaluación de su coste-efectividad puede ser de utilidad en la elección de las acciones a emprender. Aunque la demanda de la sociedad en aspectos puntuales de la seguridad donante-receptor pueda centramos en determinados temas, siempre deberíamos situarlos en un contexto donde se relativicen las magnitudes de este riesgo y las posibilidades de su reducción.

 El presente manual no pretende encontrar soluciones, pero sí generar imaginación en el lector para que cada uno, en su medio, utilizando los conocimientos y normas aceptados por la comunidad científica y las sociedades médicas pueda mejorar su nivel y el de su centro, en seguridad en medicina transfusional.

La seguridad en medicina transfusional no ha tenido la importancia que debiera hasta hace pocos años. Debido a ello, siempre ha existido la percepción de "ir a rueda" de los acontecimientos, cuando en realidad lo importante hubiera sido "ir por delante" de los problemas o de la aparición de normativas legislativas, adelantarse a los futuros conflictos.
Con esta edición, los autores continúan una serie de publicaciones donde se analizan desde el punto de vista organizativo, técnico y administrativo las actividades que pueden desarrollarse en un Banco de Sangre y Servicio de Medicina Transfusional.

LA DONACION Y LA TRANSFUSION.
PASADO Y PRESENTE

Aspectos generales

En 1900 Karl Landsteiner descubrió la existencia de aglutininas en la sangre que justificaban el hecho de que hubieran reacciones transfusionales mortales hasta entonces inexplicadas, de ahí la necesidad de tener en cuenta la compatibilidad en la transfusión sanguínea. En 1914 Albert Hustin en Bélgica y Luis Agote en Argentina comprobaron que el citrato sódico se comportaba como un anticoagulante atóxico. Estos dos factores abrieron las puertas de la transfusión indirecta: la sangre se recogía en un recipiente y se transfundía al enfermo. Los años siguientes asistieron al perfeccionamiento del método, ajustando las cantidades de citrato hasta la concentración óptima (Richard Lewishon, 1915), comprobando que el frío pemiitía conservar la sangre extraída varios días (Richard Weil, 1915), incluso tres semanas si se añadía glucosa (Oswald Robertson, 1918), y eliminando las reacciones debidas a pirógenos que hasta entonces afectaban al 50% de las transfusiones (Richard Lewishon de nuevo, en 1933).

Estos descubrimientos se incorporaron a la práctica médica muy lentamente. En 1939 en Europa todavía existía la creencia generalizada de que la sangre extraída anticoagulada con citrato, tenía que ser transfundida inmediatamente, en minutos, ya que de otro modo se desnaturalizaba rápidamente. Muchas transfusiones se hacían "brazo a brazo" con la ayuda de diferentes aparatos mecánicos. Por otra parte las necesidades eran reducidas y sólo algunos enfermos con hemorragia aguda grave eran subsidiarios de transfusión. Los hospitales tenían grupos de donadores totalmente clasificados para sus necesidades más urgentes e incluso, se hacían turnos de guardia. Los transfusores particulares también disponían de un grupo reducido, pero selecto, de donantes, retribuidos en algunos casos y que también ayudaban a solucionar necesidades de pacientes domiciliarios.

En los hospitales se trabajaba normalmente con la jeringa de Jubé y sólo en casos especiales la sangre era conservada en citrato. De los transfusores catalanes sólo J.A. Grífols usaba su flébula transfusora y, por tanto, ya conservaba la sangre sin necesidad de tener juntos donante y paciente. F. Durán i Jordá eliminó el uso de la jeringa de Jubé y la transfusión brazo a brazo y se decantó totalmente por la sangre conservada, con un método que revolucionó las técnicas aplicadas hasta entonces.

Frederic Duran i Jordá estableció en 1936-37 el primer Banco de Sangre en el moderno sentido de la palabra. Organizó la promoción de la donación y fabricó los envases de vidrio (300 cc.) para transfusión, esterilizándolos.

Las extracciones (grupos 0 y A) se realizaban en un matraz esterilizado de 500 cc. que contenía unos 15 cc. de citrato sódico y que estaba provisto de un capuchón de vidrio. Al realizar la venipunción se aspiraba mediante una bomba de vacío. Estos matraces tipados y analizados se guardaban en nevera. En un segundo paso se mezclaba sangre de unos 6 matraces del mismo grupo en un matraz Erlenmeyer de 2 litros y por último se llenaban los frascos (tubos) de 300 cc. inyectando aire estéril a presión y cerrándolos por fusión en un aparato provisto de arco voltaico.

Estos frascos convenientemente rotulados y de preferencia los del grupo 0, eran enviados, en cajas provistas de aislantes, en coches preparados con neveras, al frente de guerra. La caducidad de estos frascos era de unos 15-18 dias. Por primera vez, la sangre esperaba al herido.

Todo cambió con la experiencia acumulada en la Guerra Civil Española. Frederic Durán Jordá publicó en The Lancet en 1939 un artículo dando cuenta de la transfusión de 9.000 litros de sangre recogidos en citrato-dextrosa en forma de unidades de 300 ml., extraídos en la retaguardia y transfundidos en el frente varios días después. Esta experiencia fue difundida directamente por los exiliados, con impacto en los hospitales de Francia e Inglaterra fundamentalmente. Cazal afirma que su sorpresa fue grande al enterarse que la sangre citratada podía conservarse y que esto era práctica corriente en el ejército republicano de España. La confirmación llegó a comienzos de 1939 cuando los hospitales de Montpellier recibieron los primeros heridos de Cataluña. Actualmente reconocemos como iniciador y propagador de esta técnica a Frederic Duran i Jordá, aquellos pequeños centros de transfusión ya no quedaban reducidos a un teléfono y una lista de donantes de grupo universal.

...