Tuberculosis

INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

1. ANAMNESIS:

1.1. Datos personales:

Nombre y Apellido: N.N.

Sexo: Femenino.

Edad: 40 años

1.2. Motivo de consulta o internación: tos seca y productiva; asociado a dolor punzante

1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes:

1.3.1. Tiempo de enfermedad: 2 meses

1.3.2. Forma de inicio: Insidioso.

1.3.3. Curso: Progresivo.

1.3.4. Relato: Paciente mujer, que ingreso a emergencia por presentar tos seca. Desde hace dos meses esto evoluciona de manera gradual a productiva; asociado dolor punzante en dos ocasiones con pérdida de peso, sudoración nocturna fatiga fiebre. Estaba expuesto a paciente con TB no bacilar. Recibió tratamiento con claritromicina por 10 días, con lo cual los síntomas disminuyeron. Sin embargo, persistía con tos seca

1.4. Antecedentes personales:

1.4.1. Fisiológicos: No precisa.

1.4.2. Patológicos:

Enfermedades médicas: no precisa

1.4.3. De medio: No precisa.

1.4.4. Hábitos: No precisa.

1.5. Antecedentes hereditarios y familiares: No precisa.

2. EXAMEN FÍSICO:

1. Signos Vitales:

P.A.: 110/60 mmHg.

F.C: 60 / min.

F.R.: 18 / min.

SatO2: 92%

2. Somatometria:

Peso: 45 kg.

Talla: 1.68 m.

I.M.C.: 15.94 kg/m2.

3. Examen General:

2.1. Estado General: Orientado en persona, tiempo y espacio. Mal estado general, muy adelgazado.

2.2. Piel y anexos: Palidez y no signo de pliegue

3. Examen regional:

3.1. Tórax:

3.1.1. Aparato respiratorio:

Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no estertores.

3.1.2. Aparato cardiovascular:

Corazón:

• Inspección: No ingurgitación yugular.

• Auscultación: Ruidos cardiaco rítmicos, no soplos.

3.2. Abdomen:

Inspección: no precisa

Auscultación: no precisa.

Palpación: no precisa

3.3. Sistema nervioso:

3.3.1. Conciencia: Orientado en tiempo, persona y espacio.

3.3.2. Función motora:

Voluntaria: no precisa

Involuntaria: no precisa

3.3.3. Función sensitiva: normales.

3.3.4. Nervios craneales: no precisa.

Exámenes complementarios:

• Radiografía de tórax que evidencia infiltrado retículo alveolar intersticial en segmentos apicales de lóbulo superior derecho e inferior izquierdo

• TAC de tórax. Muestra infiltrados intersticiales y lesiones cavitadas en el lóbulo superior derecho y en el lóbulo inferior izquierdo

• VDRL NR, HIV negativo

• ANCAc y ANCAp negativos

• Leucocitos 7600

• Neu 75%

• linfos 18%

• Pk 402.000

• Hb 11.2g/dl

• MCV 82 fL

• MCHC 32 g/dl

• Morfología de GR anisocitosis, microcitos, hipocromía y poiquilocitosis 1+

• Glucosa 109 mg/dl

• PFR normales

• PFH normales

• Electrolitos normales

I. Datos básicos:

1. Edad: 40 años.

2. Sexo: femenino

3. Tos seca a productiva y dolor punzante en dos ocasiones

4. Pérdida de peso de 45 kg.

5. Talla: 1.68 m

6. Sudoración nocturna

7. Fatiga

8. Fiebre

9. Exposición a paciente con TBC no baciliforme

10. Tratamiento con claritromicina por 10 días

11. Radiografía de tórax: con infiltración en lóbulo superior derecho y opacidad en hilio izquierdo

12. Tac de tórax muestra infiltrados intersticiales y lesiones cavitadas en el lóbulo superior derecho y en el lóbulo inferior izquierdo.

...