¿Usted sufre o padeció de alguna enfermedad, síntoma o condición de las que se enumeran a continuación?
Enviado por MClauVinHe • 2 de Mayo de 2017 • Apuntes • 491 Palabras (2 Páginas) • 143 Visitas
¿Usted sufre o padeció de alguna enfermedad, síntoma o condición de las que se enumeran a continuación? RESPONDA CON FRANQUEZA MARCANDO CON UNA “X” y en caso afirmativo subraye la enfermedad, síntoma o condición que correspondan. NO DEJE NINGÚN ITEM SIN RESPONDER | ||
Enfermedad, síntoma o condición | Si | No |
Enfermedades (defectos) congénitas. | ||
Mareos, obstrucción nasal, dolor para tragar. | ||
Dolor de garganta, ronquidos, sangramiento nasal. | ||
Secreción por los oídos, sordera o disminución de la audición, pitidos o zumbidos en los oídos, sensación de oído tapado. | ||
Otalgias, otitis, picazón de los oídos, ronquera | ||
Tos persistente, sinusitis, rinitis, amigdalitis. | ||
Lesiones oculares, uso de lentes convencionales o de contacto, miopía, astigmatismo, hipermetropía, parálisis ocular, desprendimiento de retina. | ||
Daltonismo, ceguera, ojo rojo, cataratas, cansancio o ardor ocular, fotofobia, lagrimeo | ||
Molestias con la luz, fotofobia, Pterigión (carnosidad en los ojos). | ||
Acidez, reflujo, gastritis, úlcera, agrieras, diarrea. | ||
Estreñimiento, dolor abdominal, heces con sangre, Inflamación del colon, divertículos. | ||
Parasitosis intestinal, gases, hepatitis, hemorroides. | ||
Reflujo gastro-esofágico, cálculos o piedras en la vesícula, ictericia, hepatitis, pancreatitis. | ||
Hipertensión¡ arterial, hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca, cansancio, dolor torácico, palpitaciones. | ||
Infarto, tos, arritmias, desmayos, desvanecimientos, perdidas del conocimiento. | ||
Tos, disnea, asma, bronquitis, broncoespasmo. | ||
Dificultad para respirar mientras esta acostado o realiza algún esfuerzo físico, neumonía. | ||
Artritis, artrosis, osteoporosis, varices, artralgias. | ||
Dolor en las articulaciones, dolores óseos, edema o hinchazón de piernas y pies, fracturas. | ||
Ardor para orinar, ganas de seguir orinando después de orinar, infecciones urinarias, orinas oscuras, sangre en la orina, cálculos (litiasis) o piedras en los riñones. | ||
Hiperplasia prostática, cáncer de próstata. |
CUESTIONARIO DE SALUD
La información proporcionada en el siguiente cuestionario será administrada en forma CONFIDENCIAL y manejada ÚNICAMENTE por el médico ocupacional.
¿Usted sufre o padeció de alguna enfermedad, síntoma o condición de las que se enumeran a continuación? RESPONDA CON FRANQUEZA MARCANDO CON UNA “X” y en caso afirmativo subraye la enfermedad, síntoma o condición que correspondan. NO DEJE NINGÚN ITEM SIN RESPONDER | ||
Enfermedad, síntoma o condición | Si | No |
Limitaciones para realizar ciertos movimientos. | ||
Hernia discal, desvanecimientos, desmayos. | ||
Hemiplejías, parálisis, hemorragia cerebral, ACV, epilepsia (convulsiones), cefalea, migraña, dolores de cabeza. | ||
Traumatismo craneoencefálico, observa punticos brillantes, hormigueos en manos o pies. | ||
Manchas en la piel, lipomas, abscesos, hongos en las uñas o en la piel, vitíligo. | ||
Erupciones, acné, varices. | ||
Anemia, leucemia, hemofilia, eosinofilia, ganglios inflamados, cáncer. | ||
Obesidad, sobrepeso, bajo peso. | ||
Diabetes, hiperinsulinismo, hipotiroidismo o hipertiroidismo, bocio, hiperprolactinemia. | ||
Colesterol alto, triglicéridos altos, ácido úrico alto, glicemia o glicemia (azúcar) alta. | ||
Cirugía ambulatoria, Intervención quirúrgica menor o mayor | ||
Alergia a algún medicamente o agente | ||
Enfermedades infectocontagiosas de la infancia: Rubéola, sarampión, varicela o lechina | ||
SOLO PARA SER RESPONDIDO POR MUJERES | ||
Cáncer de mama, útero o de ovario. | ||
Nódulos en mamas | ||
Menstruaciones abundantes, retrasos de las menstruaciones, menstruaciones dolorosas, fibromatosis, miomas, quiste en el ovario. |
RESPONDA CON FRANQUEZA MARCANDO CON UNA “X” EN LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA. NO DEJE NINGÚN ITEM SIN RESPONDER |
HÁBITOS PSICO-BIOLÓGICOS | Si | No | DETALLE FRECUENCIA |
¿Fuma o ha fumado? | |||
¿Consume o ha consumido algún derivado del tabaco? | |||
¿Toma o ha tomado bebidas alcohólicas? | |||
¿Consume algún medicamento en forma continua y prolongada por tratamiento específico? | |||
¿Realiza algún tipo de actividad física o deporte? |
Yo: ______________________________________________________________________________________, titular de la cédula de identidad N°: ___________________________, declaro que la información suministrada en este cuestionario es VERDADERA Y EXACTA.
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