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Distocias Partes Óseas

Concepto

Se deben a malformaciones estructurales de la pelvis, debido a alteraciones de los diámetros de los estrechos superior y/o estrecho inferior y/o de la excavación.

Son anomalías en el tamaño o características del canal del parto que presentan una dificultad para el descenso del feto. Pueden ser de origen congénito o adquirido.

Clasificación

Distocias en pelvis con morfología normal:

• Reducción de los diámetros del estrecho superior.
• Reducción de los diámetros del estrecho medio.
• Reducción de los diámetros del estrecho inferior.
• Combinación de las anteriores.

Distocias en pelvis con morfología anormal:

• Anomalías de la columna
• Anomalías de las extremidades inferiores
• Anomalías propias de la pelvis

Clasificación de cadwell y molov

• Ginecoide
• Antropoide
• Androide
• Platipeloide

Thoms

• Dolicopelica
• Mesatipelica
• Brauipelica
• Platipelica

Etiología

Disminución de alguno de los diámetros de la pelvis o irregularidades (convergencias de las paredes, sacro plano o rectificado, tumoraciones)

Causas:

• Congénitas: luxación congénita de cadera uni o bilateral atrofia del alerón del sacro, alteraciones congénitas, enfermedades metabólicas congénitas.

• Adquiridas: raquitismo, secuelas de polio, trauma obstétrico, TBC, parálisis infantil, fracturas, alteraciones anatómicas de la columna, vicios posturales, obesidad, influencias hormonales.

Fisiopatología

• Pelvis ginecoide

Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el diámetro transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpúbico es mayor de 85º; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre expresa el tipo de pelvis más adecuado para el parto vaginal.

• Pelvis androide

En el estrecho superior la parte anterior es angosta y puntiaguda. El diámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento posterior es mayor que la del segmento anterior.

El arco subpúbico es menor de 85º; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinas ciáticas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores. Pelvis infundibuliforme según la clasificación de González-Merlo

• Pelvis antropoide

El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo diámetro anteroposterior es mayor que el transverso. El ángulo subpú-bico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. La frecuencia es de un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotación de las variedades transversa y posterior. Pelvis transversalmente estrecha.

• Pelvis platipeloide o plana

El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la pelvis antropoide, en la pelvis plana el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior. El ángulo subpúbico es mayor de 90º; las paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres.

Una pelvis platipeloide dificulta la rotación interna y presenta dificultades en el período expulsivo. Esta pelvis es denominada, como simétrica plana pura.

• Diámetros de la pelvis

Diámetros del estrecho superior

• Anteroposterior/suprapúbico/ útil de Pinard: de borde superior de la sínfisis del pubis a promontorio: 10 cm
• Promontorretropúbico/ conjugado verdadero: de cara interior de sínfisis de pubis a promontorio: 10.6cm
• Promontosubpúbico/ conjugado diagonal: de borde inferior de sínfisis del pubis a promontorio: 12.1cm
• Transverso máximo: el mayor, entre 2 eminencias iliopectineas: 12.5cm
• Oblicuos: de articulación sacroiliaca a eminencia iliopectinea o borde superior de rama horizontal de sínfisis del pubis del lado opuesto:12cm

Diámetros de estrecho inferior

• Anteroposterior/subpococcígeo: de bordje inferior de la sínfisis del pubis a parte media de la articulación sacrococcígea: 9.5-11.5 cm
• Trasverso o bisquiático: cara interna del isquion a la del lado opuesto 9.5-11.5 cm
• Sagitales anterior y posterior: posterior amplio de 7.5cm favorece el parto natural.
• Sagitales del estrecho inferior: de borde inferior del pubis hacia abajo, paralela a ramas isquiopúbicas + línea media del vértice del sacro al diámetro de las tuberosidades isquiáticas.
• Oblicuo derecho e izquierdo: del centro del ligamento sacrociatico al centro de la rama isquiopúbica opuesta: 11cm.

Distocia en pelvis con morfología normal

• Reducción de los diámetros del estrecho superior.

Es el tipo más frecuente. Los diámetros importantes en el estrecho superior son el anteroposterior y el transverso.

Se considera que el estrecho superior es reducido, cuando el diámetro antero-posterior es menor de 10,5 cm y el transverso de 11,5 cm (Mengert, 1948). Se denomina diámetro conjugado verdadero la distancia que hay entre el promontorio sacro y el borde superior de la sínfisis púbica.

El diámetro conjugado obstétrico es la distancia entre el promontorio sacro y el sitio más cercano de la cara posterior de la sínfisis púbica. Diámetro conjugado diagonal es la distancia entre el promontorio sacro y el borde inferior de la sínfisis (el único que se puede medir clínicamente).

El diámetro obstétrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al diámetro conjugado diagonal y es el menor del estrecho superior.

Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se encuentra más cerca del sacro, es más favorable que el posterior, donde la sutura sagital está más cerca del pubis.

• Reducción de los diámetros del estrecho medio.

Se considera que el estrecho medio es reducido, cuando la suma del diámetro sagital posterior y del diámetro biciático es igual o menor de 13,5 cm (Chen and Huang, 1982).El plano medio está limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro, en la unión de la 4ª y la 5ª vértebra.

Son causas de distocia a este nivel las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociática estrecha.

Por lo general producen detención persistente del descenso y de la rotación en una variedad posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho medio originan las distocias pélvicas más importantes.

• Estrechez del plano de salida o inferior.

Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas ciáticas prominentes (disminución del diámetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del estrecho inferior corto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro), o disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm).

Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme.

Distocia en pelvis con morfología anormal.

Las pelvis deformadas por diferentes causas como fracturas, debilidad muscular por polio, parálisis infantil, desviaciones de la columna, acortamiento de un miembro inferior o amputaciones, se traducen en alteraciones de los diámetros oblicuos del estrecho superior, favoreciendo una desigualdad que, si es mayor de 1 cm, dificulta el descenso, encajamiento y rotación de la presentación

• Anomalías de la columna.

Las anomalías de la columna tipo lordosis, cifosis y escoliosis que aparecen al momento del nacimiento o se desarrollan durante el crecimiento, tienden a producir deformidades secundarias de la pelvis; así son posibles pelvis lordóticas, cifóticas, escolióticas y combinaciones de las mismas: cifoescolióticas, cifolordóticas, etc.

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