ENCUESTA DEL PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

ENCUESTA DEL PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

FECHA: Día:   ___ Mes: ___   Año: ___

INSTRUCTIVO: Esta encuesta se realiza con el fin de conocer el perfil sociodemográfico

1. Datos personales.

Nombres:   ________________                   Apellidos: ____________________________  

Documento de identidad T.I.:         C.C.:       Nº _____________de:_________________[pic 1][pic 2]

Sexo: F:         M:           Edad: ____ Teléfono:   ___________[pic 3][pic 4]

Estado civil: Casado(a):__  Soltero(a):__  Divorciado(a): __ Viudo(a):__

Dirección: _________________ Barrio: ________________

Municipio: ______________      Estrato: __

Tiene hijos: Si: __ No: __ Cuantos: _________

Estatura: _________ Peso: __________  

Tipo de vivienda en la que reside:

Arriendo:                         Propia:                  Pensión:[pic 5][pic 6][pic 7]

1. Información laboral.

              Labora: Si ___ No___

Empresa en la que labora: _________________________________________________

Tiempo de servicio:______________________________________________________

1. Salud.

Servicio médico con el que cuenta.

EPS: __Cual: _______________SISBEN: __ Medico particular: __Otro: __

1. Nivel  educativo. 

Básica Primaria:           Básica Secundaria (6° a 9°):         Media Académica (10° a 11°):                                     [pic 8][pic 9][pic 10]

Técnico:                                       Tecnólogo:                             Universitario: [pic 11][pic 12][pic 13]

1. ¿practicas algún deporte?

Si____ no____      cual______

1. ¿Con que frecuencia practica usted este deporte?  

1-2 días a la semana [pic 14]

3-4 días a la semana [pic 15]

5-6 días a la semana [pic 16]

1. ¿Tiene pareja actual estable?

Sí___  No____

1. ¿Tiene vida sexual activa?

Sí___  No___

1. ¿Usted fuma?

Sí___ No___

1. ¿Cuántas veces al día fuma?

2 a 3 veces al día[pic 17]

4 a 5 veces al día[pic 18]

6 a 7 veces al día[pic 19]

1. ¿Consume alcohol?

Si:        No: [pic 20][pic 21]

1. ¿Desde qué edad consume alcohol?

12 a 15 años[pic 22]

16 a 18 años[pic 23]

19 a 25 años[pic 24]

1. ¿Por qué motivo consumió alcohol?

Depresión[pic 25]

Influencia familiar[pic 26]

Influencia de un amigo        [pic 27]

Otras           Cuales: ________________________[pic 28]

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