ENTREVISTA A LOS PADRES PARA LA ATENCION Y VALORACIÓN DEL ADOLECENTE.

 ENTREVISTA A LOS PADRES PARA LA ATENCION Y VALORACIÓN DEL ADOLECENTE.

ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA.

HISTORIA PERSONAL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre del niño (a): _                                                        

Fecha de nacimiento:                                    Edad:                         (meses)

Nacionalidad:                        Sexo:                        Religión:                         

Lugar de nacimiento:                                   Estado:                         

Domicilio:                                                 

Teléfono:                                                

Motivo de consulta:                                                                                

Referido por:                                                                                        

Recibe medicamentos:          Si                         No:                 

Cuales:                                                                                        

Dosis:                                                                                        

Motivo de la medicación:                                                                        

Estudios médicos, psicométricos y diagnósticos anteriores.                                                

Nivel socioeconómico.                                                                                

Observaciones:                                                                                 

1. DATOS FAMILIARES

Nombre del Padre:                                        

Edad:                         Grado escolar:                Ocupación:        

Nombre de la Madre:                                

Edad:                        Grado escolar:                Ocupación:                         

Antecedentes patológicos propios y familiares:

Consanguinidad, trastornos mentales (deficiencia mental, psicosis, drogadicción, alcoholismo) epilepsia, retardo del desarrollo, suicidios, homicidios, alergias, diabetes, hipertensión, accidentes. (Especificar quién lo padece, tratamiento recibido, parentesco y relación que mantiene con el sujeto):                                                                                                                                        

Estado civil de los padres:

Casados por lo civil:        __   Separados:                    Casados por la iglesia:                        

Unión libre:                        Divorciados:                    Cuanto tienen en este estado:                

Historia de relación de la pareja:

Describir todas las circunstancias que involucren el por qué se casaron y la relación entre ambos                 

Describir el motivo de divorcio y las circunstancias que involucren este hecho. __________________________

Número de hermanos:                        

Vive alguien más con la familia y relaciones con el niño:                                                

Cómo se relaciona el padre con el hijo:                                                        _______

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Cómo se relaciona la madre con el hijo:                                ______________________________

Cómo se relaciona con los hermanos:                                                ______________

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Cómo se relaciona con los abuelos:____________________________________________________________

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