Enfermeria

Valoración de enfermería

La valoración de enfermería es la recolección de información acerca del estado fisiológico, psicológico, sociológico y espiritual del cliente.

La valoración es el primer paso del proceso de enfermería en el cual el profesional de enfermería debe llevar a cabo una evaluación de enfermería completa y holística de las necesidades de cada paciente.

El propósito de esta etapa es identificar los problemas de enfermería del cliente. Estos problemas son expresados ya sea como reales o potenciales.

Para realizar una valoración de enfermería, se debe registrar los siguientes datos:

DATOS PERSONALES

Nombre:GH.......................................... Historia clínica nº:......................................................................................

Edad:79 años...........................Sexo:..Masculino....Día de ingreso:..........................Día de la valoración:............................

Procedencia del ingreso:.Guardia...................................................................................................................

Motivo del ingreso: cuadro respiratorio de 15 días de evolución.............................................

Diagnóstico médico: EPOC descompensado “Neumonía”.......................................................

Valoracion realizada por:.........................................................................................................

NECESIDADAD DE RESPIRAR:

Frecuencia respiratoria: 35 por minutos............Tipo de respiración disneica........................

Eupnea:..-.......Diasnea:............X.......................Oxigenoterapia por mascara a 4 litros/min y 28% de FiO2...

Ruidos respiratorios: roncus y sibilancia, con tiraje de los musculos accesorios, y aleteo nasal…………………………………….................................................................................

Tos:...productiva.................................................................Expectoración: mucupurulenta.....

Fumador, Cigarrillos/días:.........................................................Ex-fumador: ha sido un fumador importante..................................................................................................................

NECESIDAD DE ALIMENTARSE:

Nivel de autonomía para comer: se niega a alimentarse...........................................................

Peso: 58kg..............................Talla: 170 cm....................................

Alimentos o líquidos que toma habitualmente:..........................................................................................

*Desayuno:....................................................................................................................................................

*Almuerzo:......................................................................................................................................................

*Merienda:......................................................................................................................................................

*Cena:..........................................................................................................................................................

Dieta prescrita:...............................................................

Alimentos y liquidos que no le gustan o no toleran:....................................................................................

Alteración de la boca:...................................................................................................................................

Uso de prótesis:..........................................Falta de piezas dentales:........................................................

Dificultad de masticación:..............................................Dificultad de deglución:.......................................

Anorexia:.............................Disfagia:...............................Nauseas:...........................................................

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Nivel de autonomía para eliminar:................................................................................................................

Patrón urinario habitual:.............................................................................................................................

Pañal:.................................................Sonda vesical:.................................................Día de insercción de la sonda:........................................

Orina (Frecuencia, cantidad y color):.........................................................................................................

Incontinecia urinaria:.......................................................Disuria:..........................................Polaquiuria:.............................................

Hematuria:........................................................................Secreciones vaginales y uterinas:................................................................

Patron intesinal habitual:.....................................................................................................................................

Día de ultima deposición:........................................................................................................................

Deposiciones (Frecuencia, cantidad y aspecto):................................................................................................

Alteraciones del peristaltismo:..........................................................................Distensión abdominal:.................................................

Hemorroides:................................................Rectorragias:..............................................Incontinencia fecal:.............................................

Habitos que ayudan o dificultan la eliminación:......................................................................................

Vomitos:....................................................................hemorragias:......................................................................

NECEDISAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:

Frecuencia cardiaca:.............................................................Ritmo:.................................................................

Presion arterial (Brazo izq.):.............................................................

Presion arterial (Brazo drch):............................................................

Pulso:................................................................................................

Nivel de autonomía para caminar:...................................................

Nivel de autonomia para moverse por la cama:................................................................

Nivel de autonomia para levantarse y sentarse:................................................................

Mano dominante:..........................................................................................................................................

Postura habitual:......................................................................................................................................

Equilibrio y marcha:.................................................................................................................................

Grado de movilidad y fuerza:...........................................................................................................................

Rogidez articular:.........................................................Deformaciones esqueléticas:..............................................................

Situaciones que interfieren en la movilidad y la postura:...........................................................................

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Patron habitual del sueño (horas y momento):...................................................................................

Dificultad al dormir:..............................................Despertar precoz:..................................................Interrupciones nocturnas:.............................................

Se levanta cansado:........................................................A que lo atribuye:......................................................

Situación que influye en el reposo y el sueño:........................................................................................

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