Enfermeria

Introducción

El proceso atención enfermería es un sistema de planificación y una herramienta indispensable en la ejecución de los cuidados enfermeros.

En este proceso atención enfermería lo vamos a realizar sistemáticamente, y por medio del instrumento la taxonomía NNN, un resumen clínico de enfermería que nos dará bases para un mejor diagnostico de enfermería, un organizador grafico que contiene los datos mas importantes para la realización de los diagnósticos, después tenemos los diagnósticos de enfermería, seguida de la valoración focalizada para identificar la prioridad a tratar de nuestra persona de cuidados a quien le realizaremos los cuidados planeados basados en la literatura.

El presente proceso atención enfermería se realizo en el periodo de practicas en el Hospital General Regional No. 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro” en el servicio de cirugía general, por lo cual se tuvo la oportunidad de valorar a la persona J.A.R.V. de sexo femenino de 51 años, lo cual presentaba datos alterados en el dominio funcional, clase sueño y reposo que puede afectar su estado de salud, por lo cual se le brindaran cuidados necesarios, fomentando en el estudiante un enriquecimiento y reforzamiento de conocimientos.

Justificación

La importancia de la realización de este proceso atención enfermería que se realizo en una persona de cuidados del sexo femenino de 51 años fue por que dentro del servicio de cirugía general, llamo la atención del alumno por la falta de privación del sueño presentado ya en varias noches, poniendo en riesgo el dominio funcional, por lo cual el alumno de segundo semestre decide comenzar con una valoración para buscar intervenciones adecuadas que puedan mejorara o resolver el problema. Todo esto dentro de la unidad H.G.R. No. 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro” del IMSS.

Objetivo

General

El objetivo de este proceso atención enfermería es conocer sus dominios alterados que afecten sus estado de salud por medio de la valoración céfalo-caudal y con la ayuda de instrumentos, y así mejorar o erradicar el problema, buscando intervención que se adecuen a su padecimiento y aplicándolas de manera holística y sistemática y así contar con una pronta recuperación reflejado en su estado de salud de la persona de cuidados y hacer una reinserción de la misma a ala sociedad.

Específicos

1. Hacer una valoración céfalo-caudal que nos ayuda a proporcionar datos del llenado de la cedula ocupando un instrumento llamado taxonomía NNN

2. Realizar un plan cuidados adecuado basados en el diagnostico de enfermería y ejecutar intervenciones de manera holística y sistemática

3. Realizar unas conclusiones que rectifique si el presente proceso atención enfermería cumplió con lo establecido (Evaluación)

Resumen Clínico de Enfermería

La persona de cuidados J.A.R.V. de 51 años del sexo femenino esta internada en el Hospital General Regional No. 1 “Dr. Carlos Mcgregor Sánchez Navarro” del servicio de cirugía general con No. De cama 405, su motivo de ingreso fue CCL/PO Colecistectomía Laparoscópica Convertida, con No. De seguridad social 3712880042F1961RD, en caso de urgencia avisar a Jorge Velazco con parentesco de Esposo, su teléfono es 55643032 además se corrobora que cuenta con pulsera de identificación.

Dominio: I Fisiológico

Clase: Regulación Física

Como antecedentes familiares tenemos diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica, como enfermedades padecidas tiene colesterol y triglicéridos altos, intervenciones quirúrgicas tiene 2 cesáreas y una apendisectomia, su padecimiento actual es diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica, es alérgica a las siguientes verduras Espinacas y acelgas que adormecen e inflaman su lengua, tiene una deficiencia de conocimientos y manejo de su estado de salud, y su temperatura física axilar es de 36.5 grados centígrados.

Clase función farmacológica

La persona desconoce su medicamento y electrolitos que se le administran, su preinscripción actual es de una Sol. Glucosada de 500ml cada 24 horas, Sol. De NaCl de 1000ml cada 24 horas, ciprofloxacina de 400mg cada 12 horas, metamizol sódico de 1gr cada 6 horas, clindamicina de 600mg cada 6 horas, los fármacos preinscritos anteriormente su vía de administración es parenteral glibenclamida y metformina vía oral dosis única.

Clase Neurocognicion

Su estado mental es alerta, orientada, cuenta con una memoria inmediata, además cuenta con atención y cálculo adecuado si logra recordar, su lenguaje es normal, sabe leer y escribir y sigue instrucciones.

Clase funcionamiento Cardiaco

Su frecuencia cardiaca es de 69 por minuto con un ritmo normal, su T/A es de 100/80 que fue tomada del brazo izquierdo sentada, su frecuencia del pulso fue tomada de la radial con ritmo regular con una intensidad normal, con sonido fuerte y perceptible,.

Clase líquidos y electrolitos

Su balance de líquidos es el siguiente su ingreso fue de 1250 su egreso fue de 700 y su balance es de 550, con rangos normales de hemoglobina y hematocrito, cuenta con una catéter venoso del brazo derecho, su prescripción medica actual es de una Sol. Fisiológica que inicio a las 14:15 con un goteo de 24 por minuto y una sol. Glucosada al 15% que inicio a las 14:10, sus exámenes de laboratorio fueron los siguientes una química clínica, biometría hemática, tiempos de coagulación con valores alterados de la química clínica que fueron en la creatinina con 0.42, potasio con 3.23, urea cálcica con 10.2, no cuenta con exámenes de gabinete.

Clase función respiratoria

Su frecuencia respiratoria fue de 20 por minuto espontanea, por vía área nasal con ritmo regular y amplitud normal, con ruidos respiratorios normales cabe destacar le falta la reparación al dormir .

Clase integridad tisular

Color de piel normal, temperatura de `piel normal, integra con buena turgencia, textura fina, humedad normal, sin lesiones aparentes, con un llenado capilar de 8 segundos, mucosa oral color rojo, con humedad normal, lengua normal, encías normales, saliva

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