AMENAZA DE PARTO PREMATURO

AMENAZA DE PARTO PREMATURO ☺

Es la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo industrializado. Razón de hospitalización más común a nivel mundial y más en países subdesarrollados, la identificación de paciente con trabajo de parto prematuro permite la adecuada aplicación de intervenciones, la prematurez es una de las causas de mayor morbilidad y muerte en el recién nacido y a nivel hospitalario a nivel de costos, un bebe prematuro es un reto para los hospitales, muchos de estos RN quedan con secuelas o un desenlace fatal.

Definición de APP: La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestación. Algunos autores describen que para que cumpla la definición de APP debe de haber borramiento >80% y dilatación >2cm.

Clasificación en base a la edad gestacional:

• Extremadamente prematuro <28semanas
• Muy prematuro 28-32 semanas
• Prematuro moderado 32 a <37 semanas o sea 36.6semanas

El score de bishop: no es para predecir APP, las razones para las que se usa es para evaluar la madurez del cuello, de forma indirecta se usa para ver qué tan maduro o no se encuentra el cuello de una paciente con APP. Las características que evalúa el score de bishop son:

• Dilatación
• Posición del cérvix
• Estación
• Consistencia del cérvix
• Borramiento

Y evalúa en base a 0, 1, 2 o 3

El índice de gruber baumgarten, valores arriba de 3 nos ayuda para determinar la presencia o no de APP y toma:

• Características de las contracciones
• Ruptura o no de membranas
• Hemorragia
• Dilatación cervical

Valor arriba de 3 es predictor de APP. Ambas son valoraciones subjetivas.

Existen métodos objetivos que evalúan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos.

     Entre estos métodos podemos destacar:

1. La ecografía transvaginal: la longitud del cuello? El objetivo de esta es medir la longitud cervical. Se necesita vejiga vacía, buena presión del transductor. Este da predicción de APP.
2. Métodos bioquímicos como la fibronectina, la detección de IGFBP-1 (Partus test®) o PAMG-1 (Parto Sure®).

Cevicometria: es fácil, no invasivo, barato y puede hacerse a toda paciente que viene, no tenemos las formas bioquímicas. Solo necesitamos la usg, es más reproducible que el test de bishop, por ser menos subjetivo.

• Una dilatación de < 25 mm tiene un moderadamente alto valor predictivo positivo (VPP) para predecir parto pre término, mientras que una dilatación > 30 mm tiene un altísimo valor predictivo negativo (VPN) para predecir prolongación del embarazo más de dos semanas, por lo que NO estaría indicado el tratamiento tocolítico.
• Si dilatación ≥ 30 mm, no tratamiento. tocolítico y alta domiciliaria, tras observación durante 4-6 h. esto es obviamente en países industrializados

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Flujograma, la definición dice desde 22-36.6, no todas las paciente son candidatas a tocolisis eso depende de edad gestacional, comorbilidades.

La etiología del APP es multifactorial, hay causas:

• idiopáticas nunca se sabe porque
• Infecciones amnióticas dentro de los principales investigadores, usted prolonga esto y colabora a mal pronóstico fetal, prolonga 48h el retraso provoca que el neonato entre en una sepsis neonatal
• Maternas: comorbilidades de la madre, paciente con preeclampsia, diabéticas, enfermedades renales, cardiopatías severas
• Infecciones orgánicas: IVU y algunas infecciones vaginales como GARDNERELLA, una candidiasis NO DA APP, pero GARDNERELLA SI DA APP
• Obvias: polihidramnios, embarazos múltiples

FACTORES DE RIESGO:

1. Antecedentes de parto prematuro, paciente que lo tuvo de 36 semanas el próximo será de 36, el siguiente de 34
2. Cuello corto: en las primeras usg se debe de evaluar el cuello
3. Infecciones
4. Genéticos
5. Raza
6. Edad: extremos de la vida
7. Cirugía cervical: conos
8. Malformaciones uterina
9. Embarazo múltiple
10. Enfermedades crónicas
11. Factores fetales: malformaciones fetales
12. Antecedentes de aborto
13. Estrés
14. Dieta

Hay que analizar el contexto de la paciente.

Criterios clínicos específicos: Contracciones uterinas persistentes (4 cada 20 minutos u 8 cada 60 minutos) con cambio cervical documentados, borramiento cervical de al menos el 80 por ciento y dilatación cervical mayor de 2 cm.

Resumen de la fisiopatogenia: la razón por la que el niño se viene antes de tiempo es porque hay inflamación secundaria a infecciones amnióticas, infecciones de la madre, stress psicosocial infeccioso o hemorrágico, activación del eje hipotálamo hipófisis materno que inicia la liberación hormonal que se traduce en aumento de oxitócicos, cortisol, factores isquémicos de la paciente como insuficiencia placentaria y efectos hemorrágicos, esto desencadena liberación de prostanoides y da el inicio de modificaciones cervicales.

[pic 2]

Ya evaluamos a la paciente, le hicimos una adecuada historia clínica, obstétrica y médica, describimos factores maternos comorbidos y las patologías, signos y síntomas de parto prematuro, signos vitales maternos y fetales: PA, T°, FC madre altos es signo de infección, de eso depende el abordaje. Se evalúa frecuencia, intensidad y duración porque no todo cumple criterios de APP. Examen físico completo… evaluar dilatación cervical, sangrado, estado de membranas para muestra de fibronectina, evaluar dilatación y borramiento. Indicado la prueba del tamizaje para el estreptococo del grupo B, urocultivo, EGO, fibronectina fetal y otros exámenes según lo que uno sospecha.

MANEJO DE LA APP

SON 4 PILARES DE TRATAMIENTO:

1. IDENTIFICACION Y MANEJO DE LA CAUSA: diabetes, obesidad, aborto recurrente, infecciones de la cavidad oral, investigar caries.
2. TOCOLISIS: las ecog no recomiendan tocolítico en embarazos >36 semanas, 34-35 recomienda observación, rehidratación y la observes para ver si es prudente, limita el tocolítico a las 34s. Está indicada cuando los beneficios de retrasar el parto son mayores que los riesgos. Paciente 34s rpm, actividad uterina progresiva, T° 37.8, FCF 165, se percibe una infección amniótica NO RETRASAR… paciente 36 s, hipertensa crónica, no hay beneficio de retrasar. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) establece que "las intervenciones para reducir la probabilidad de parto se deben reservar para las mujeres con trabajo de parto prematuro con una edad gestacional en la que retrasar el parto proporcionará beneficios para el recién nacido. Hay contraindicaciones para la tocolisis: muerte fetal intrauterina, preeclampsia severa o eclampsia, anomalía fetal incompatible con la vida, hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica, contraindicaciones maternas al fármaco tocolítico, estado fetal no alentados, infección intramniotica.

• primera línea de abordaje entre las 24-32 semanas: INDOMETACINA (es un AINE, PRECAUCION, USO LIMITE ANTES DE LAS 32 SEMANAS POR RIESGO DE CIERRE DEL CONDUCTO ARTERIOSO) Y NEFEDIPINO. Entre las 32-34 semanas: NIFEDIPINO Y ATOSIBAN.
• Segunda línea:  ATOSIBAN Y RITODINE este último usar en gestaciones únicas y que no hay riesgo cardiovascular ni diabetes

Principales inhibidores de la COX: [pic 3][pic 4][pic 5][pic 6]

Los AINEs son inhibidores de la ciclooxigenasa (o prostaglandinsintetasa), inhibiendo a las PGs. El que mejores resultados tocolíticos ha mostrado es la indometacina.

FARMACO DE ELECCION EN LAS GESTACIONES MENORES DE 32 SEMANAS

INDOMETACINA: 50-100 mg luego 25 mg cada 4-6 horas, PRIMERA LINEA EN <32S

KETEROLACO: 60mg  dosis inicial seguida de 30 mg im cada 6 horas hasta 48 hr, DESCRITO EN GUIA MINSAL.

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