Amenaza de parto pretérmino

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Amenaza de parto pretérmino Barcelona (2022)

Se define como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde la 22 hasta las 36.6sdg con membranas amnióticas integras. El riesgo real de desencadenar trabajo de parto en los siguientes días es del 10%. Se recomienda el uso de la medición de la longitud cervical como método objetivo para evaluar el riesgo. Las principales causas son:

• Sobre distensión uterina
• Focalidad infecciosa de otras partes del organismo
• Infección/inflamación intraamniótica subclínica: Es la causa conocida más frecuente en menores de 32sdg, con una prevalencia del 40%

Diagnóstico: un cuadro clínico compatible con amenaza de parto pretérmino incluye: sensación de dinámica uterina, dolor lumbar continuo, sensación de presión en la pelvis, manchado o sangrado transvaginal leve.

• Establecer edad gestacional; descartar presencia de otros factores de riesgo para la presencia de alguna otra patología relacionada junto con exploración física dirigida.
• Comprobar vitalidad fetal, valorar altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina, especuloscopia, tacto vaginal
• Realizar registro cardiotocográfico, ecografía para longitud cervical
• Uso de marcadores bioquímicos de no contar con ecografía (fibronectina, detección de IGFBP o PAMG-1

Si la paciente presenta cérvix corto y/o índice de bishop ≥5 o bien, si presenta algún factor para parto pretérmino como parto pretérmino previo antes de la semana 34, pérdida gestacional tardía (>16 semanas), gestación múltiple, portadora de cerclaje cervical, malformación uterina o antecedente de conización cervical se considerara como alto riesgo para parto pretérmino.

Manejo en urgencias: en caso de que se haya comprobado la dinámica uterina regular se actuará de la siguiente forma:

• Pacientes con bajo riesgo y aquellas con alto riesgo pero con cérvix normal: reposo y observación por 2-3 horas para valorar si hay cambios en condiciones cervicales considerando la posibilidad de tocólisis

• Se cede la actividad uterina y no hay modificaciones, alta domiciliaria
• Si no cede la actividad uterina pero no hay modificaciones: valorar ingreso hospitalario y vigilancia por 12 – 24 horas. Tocolítico como tratamiento sintomático y alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático. No administrar corticoides de forma sistemática
• Si hay modificaciones cervicales ingreso hospitalario

• Si la paciente presenta cérvix corto o modificaciones cervicales serán candidatas a ingreso hospitalario con diagnóstico de amenaza pretérmino

En ausencia de dinámica uterina regular o cuando existen modificaciones cervicales en pacientes asintomáticas no son candidatas a tratamiento tocolítico ni ingreso hospitalario.

Ingreso hospitalario: incluye reposo relativo de 24 horas, permitiendo higiene personal y las siguientes medidas:

• Pruebas complementarias: (Además del registro cardiotocográfico y ecografía transvaginal). Ecografía fetal básica, exámenes de laboratorio, cultivo vagino-rectal, examen de orina-urocultivo, frotis vaginal (solo con sintomatología de vaginitis), cultivo endocervical si es portadora de cerclaje.
• Amniocentesis diagnostica: se propone en aquellas pacientes en la que no exista etiología que justifique la dinámica uterina, en gestaciones menores a 32 semanas, con analítica general del líquido obtenido.
• Corticoesteroides: entre las 23 y 34.6 sdg. De elección betametasona 12mg IM c/24hrs (2)
• Tocólisis: el objetivo es la inhibición de la dinámica uterina para completar la tanda de maduración pulmonar fetal y/o neuroprofilaxis, siempre que no exista contraindicación para evitar el parto.

Terapia tocolítica combinada: solo en gestaciones menores de 32 semanas en caso de que la monoterapia no sea suficiente; estas tienen mayor número de efectos adversos y con monitorización materna y fetal continua. Se recomienda atosiban y nifedipino.

• Suspender todo tratamiento tocolítico después  de 48 horas de tratamiento
• No se administrará tratamiento tocolítico tras el alta hospitalaria, solo en aquellos casos que persista sintomatología sin modificaciones cervicales.
• Se puede utilizar anestesia regional en caso de sintomatología, suspender al ceder la dinámica uterina.

Antibióticos: La presencia de amenaza de parto pretérmino no justifica el uso de antibióticos. La exposición de membranas tampoco es una indicación. Solo serán candidatas a tratamiento:

• Parto inminente y cultivo para Streptococcus agalactie  o desconocido
• En caso de cultivos positivos
• Mujeres con sospecha de diagnóstico de infección intraamniótica subclínica o bien diagnóstico confirmado

Neuroprofilaxis con sulfato de magnesio: en caso de sospecha de parto inminente o progresión de las condiciones cervicales en gestante menores de 32 semanas En fetos con CIR y gemelares monocoriales se mantendrá hasta las 33.6 semanas.

Cuidados generales: está contraindicado el reposo absoluto salvo que las condiciones cervicales lo justifiquen. Dieta rica en fibra oral, si es necesario usar laxantes emolientes u osmóticos. Tromboprofilaxis a partir del tercer día de ingreso.

TOCOLITICOS

• Nifedipino: 20mg vía oral inicial seguido de la pauta 20mg c/6hrs x 48 horas. Si no hay respuesta al tratamiento oral iniciar añadir 10mg VO a los 20 minutos y 10mg más 10 minutos posteriores. Si después de estas dosis de rescate no disminuye actividad cambiar a tocolítico intravenoso

• Dosis máxima diaria de 120mg. Puede aparecer cefalea o hipotensión. Contraindicado en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca, no usar con medicación antihipertensiva o nitroglicerina, betamimético o alergia al fármaco.

• Atosiban: de elección en cardiópatas y con medicación antihipertensiva previa. Se administra en ciclos de 48 horas, pudiendo repetir hasta 3 ciclos.

• Indometacina: Útil en app precoces, de elección en menores de 24 semanas

• Dosis inicial de 100mg vía rectal + 50mg vía oral; posteriormente 50mg VO c/6hrs
• Riesgo de cierre precoz de Ductus arterioso fetal y oligohidramnios. Si se administra entre la semana 27 y 32 realizar índice de líquido amniótico y Doppler fetal cada 48 horas. No usar como tocolítico después de las 32 semanas.

Trabajo de parto y parto pretérmino (NICE 2019)

Esta guía cubre el cuidado de las pacientes con alto riesgo o bien, signos y síntomas de parto pretérmino. También se enfoca en reducir los riesgos del parto pretérmino para los bebes.

Se recomienda el uso de progesterona vaginal profiláctica, iniciando entre las semanas 16 y 24 y hasta la semana 34 para pacientes que presentan:

• Historia de parto pretérmino espontaneo antes de las 34 semanas o pérdida gestacional después de las 16 semanas o
• Longitud cervical menor de 25mm a las 16-24 semanas

Si las pacientes presentan ambas condiciones, puede considerarse el uso de cerclaje cervical.

Diagnóstico de ruptura prematura de membranas pretérmino. Se debe de realizar especuloscopia en búsqueda de un pool de líquido amniótico:

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