ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD MILPA ALTA

INVESTIGACIÓN COMUNITARIA II

JUCHITEPEC DE MARIANO RIVAPALACIO

ESTADO DE MÉXICO

DRA: GUADALUPE SEDANO FRANCO

VELÁZQUEZ LÓPEZ JOSÉ

GENERACIÓN 41.

AGOSTO 2016

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION.

                                                             Fecha de elaboración: 29/08/2016

INTERROGATORIO: Directo

Nombre: CATALINA PEÑALOSA HERNÁNDEZ

Edad:         48 años

Sexo: FEMENINO

Cama: -

Servicio: Promoción de la Salud

Fecha de Nacimiento: 21/02/1969

Nacionalidad: Mexicana

Edo. Civil: Casada

Lugar de Nacimiento: Santiago Tepopula Edo. De México.

Lugar de Residencia: Juchitepec de Mariano Rivapalacio

Domicilio: av matamoros #20 Juchitepec Estado de México

Ocupación: ama de casa

Escolaridad: ninguna.

Religión: Cristiana.

Tipo Sanguineo: desconoce.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Abuela materna desconocida.

Abuelo materno desconocido.

Abuela paterna finada de causas naturales.

Abuelo paterno finado de causas naturales.

Padre finado por Sepsis secundaria  a Cirugía.

Madre aparentemente sana.

Hermanos (8) 3: Hipertensos

Hijos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Residencia

Actualmente vive en Juchitepec  Edo. De México.

Habitación

Habita casa tipo rural  rentada, la cual cuenta con los servicios de agua, luz, drenaje, en la cual habitan 4 personas. La casa es de un solo piso y está hecha con techo de cemento, piso de cemento y paredes de tabicón, la cual tiene  2 habitaciones, cuenta con un baño que tiene retrete, lavabo y regadera, la cocina cuenta con estufa, refrigerador.

La casa cuenta con buena iluminación a razón de seis  focos, y  tiene 4 ventanas ubicadas en cocina (1), sala (1), recamara (1), recamara (1).

Recolectan la basura en bolsas separadas de basura orgánica e inorgánica. La recolección de basura se hace cada 2 días en sus domicilios.

Alimentación

Realiza 2 comidas  al día las cuales todas son en su casa, refiere consumir alimentos en la calle ocasionalmente.

Comida: alimentación a base de frutas y verduras (7/7) Leguminosas (7/7), alimentos de origen animal como carnes rojas (0/7) y carnes blancas (0/7), lácteos (1/7), consumo de sal reservado.

Líquidos: refiere que le desagrada el agua. Menos de 1 litro al día.

Hábitos higiénicos.

Baño: Refiere bañarse una vez al día utiliza regadera con agua caliente además de únicamente utilizar jabón de barra.  Utiliza antitranspirante y crema humectante.

Refiere que realiza cambio de ropa interior y exterior diario.

Lavado de Manos: Realiza limpieza de manos de manera poco frecuente.

Limpieza dental: Realiza el cepillado dental 2 veces al día, una por la mañana y otra antes de irse a dormir,niega uso de hilo dental y otros productos de higiene bucal.

Alcoholismo.

Interrogado y negado.

Tabaquismo.
Interrogado y negado.

Dependencia a drogas y medicamentos.

Interrogado y negado.

Mascotas.

Convive con perros, un gato (duermen afuera)

Inmunizaciones.

Refiere no contar con todas las inmunizaciones pero no recuerda específicamente cual.

Actividades Físicas.

Refiere mantener  una vida sedentaria debido a la edad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Enfermedades  diagnosticadas.

Paciente diagnosticada con Diabetes Mellitus Tipo II  de 2 años de evolución  en Tx. Con metformina (850 mg) media tableta  cada 8 hrs.

Quirúrgicos.

Cesárea hace 16 años.

Transfusiones Sanguíneas.

Ninguna.

Traumatismos.

Ninguna .

Alergias.

Omeprazol y pescado.

Infecto Contagiosas

Refiere haber padecido varicela a los 7 años de edad, tratado oportunamente y sin presentar complicaciones.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Se trata de paciente femenina de 48 años de edad, portadora de Diabetes Mellitus II, controlada con metformina (850 mg). Refiere que frecuentemente padece infecciones de tracto urinario. Presentándose por última vez hace 2 meses tratada con Ciprofloxacino (250 mg) y Nitrofurantoína (100mg).  

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

DIGESTIVO.

No refiere disfagia, odinofagia, eructos, reflujo, regurgitación, pirosis, agruras, nauseas, vomito, hematemesis, distensión, inflamación, indigestión, diarrea.  

RESPIRATORIO.

Niega ortopnea, apnea del sueño, no refiere tos, esputo, hemoptisis, disnea, silbilaciones 

CARDIOVASCULAR

Niega dolor precordial, palpitaciones, disnea, edema, sincope, claudicación, cianosis.

URINARIO

        Refiere que ocasionalmente presenta tenesmo vesical, disuria, poliuria, poliaquiuria.

GENITAL FEMENINO.

refiere amenorrea, vida sexual activa, niega dispaurenia, anorgasmia, prurito, ardor, niega presencia de verrugas y lesiones en zonas genitales.

.

NERVIOSO CENTRAL.

Paciente refiere que  padece ocasionalmente de insomnio y cefalalgias matutinas que mejoran a los 5 minutos. Niega desmayos, convulsiones, mareo, vértigo, adormecimiento, parestesias, confusión, sincopes.

ENDOCRINO

Niega alteraciones hormonales y de termorregulación.

MUSCOLOESQUELETICO

Niega debilidad, disfunción de extremidades, calambres, artralgias, mialgias, rigidez, edemas.

PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS

Niega lesiones, masas, foto sensibilidad, neurosis, diaforesis, rash.

EXPLORACION FISICA.

Glucosa en sangre: 152 mg/dl

Toma Postprandial

HABITO EXTERIOR

Paciente femenino de edad aparente a la que dice tener orientada, cooperadora, con actitud libremente escogida sin facies característica, con ligera palidez de tegumentos, bien hidratada, sin alteraciones de la marcha.

CABEZA.

Normocefalo, no hay datos de hundimientos o de exostosis, adecuada implantación  de

...