ATM Schuller

IMAGENOLOGIA DE LA ATM

Radiografías convencionales

• Schuller o transcraneana: más usada. Se puede ejecutar con equipos dentales convencionales.

• Parma o transfaringea

• Clementschitsch o posteroanterior a boca abierta.

• Telerradiografía: no muestra ATM, pero da información anexa para diagnóstico de disfunciones craneomandibulares.

Radiografías no convencionales.

 Ortopantomografía: no tradicional, pero de rutina.

En orden de frecuencia de su uso.

 Tomografía axial computada

 Resonancia nuclear magnética

 Artrografía.

 Planigrafía.

 Cintigrafía.

1. Schuller o trans craneana.

Se puede usar equipo convencional. Hay que usar posicionadores.

- Maxilógrafo.

- Farrar: orientado a esta proyección.

Las películas son extraorales: chasis con pantalla.

Se coloca al paciente con el plano sagital perpendicular al piso y plano bipupilar paralelo al piso. El rayo central se hace incidir 5 cm por arriba del pabellón auricular del lado opuesto al que se está radiografiando, con una angulación vertical que varía entre +20º y +30º.

Imagenología

- Morfología de los componentes óseos de la ATM.

- Espacio articular.

Se observa una línea radiolúcida que corresponde a la sutura petrotimpánica; una línea radiopaca que cruza el cóndilo de arriba hacia abajo, corresponde al borde superior del peñasco del lado que se está examinando. Hacia delante se observan los espacios del seno esfenoidal, fosa pterigomaxilar y seno maxilar.

Generalmente se marca el lado derecho. Cuando se marca el izquierdo se hace con un i o l.

Se toma radiografías de:

 Posición condilar en reposo en PMI.

 Las variaciones de la posición condilar desde la posición de PMI a reposo y/o hasta apertura máxima. Es un estándar tomar radiografías en las 3 posiciones, lo que da una idea de la funcionalidad de la articulación. Solo una idea, porque no estamos viendo el movimiento.

Características rediográficas normales

- contornos óseos nítidos y delimitados por hueso cortical (cavidad glenoidea, eminenci y cóndilo)

- El espacio articular posterior debe ser más amplio que el anterior y que el superior. El anterior es el menor de todos.

Determinación de los espacios articulares

Se traza una línea desde la sutura petrotimpática hasta eminencia, luego una vertical para determinar el punto más profundo. Esta profundidad fue aceptada como espacio articular superior. Bisectando hacia delante y para atrás, se encuentran el espacio articular posterior y anterior (se miden las líneas).

Traslación condilar normal

El cóndilo se traslada hasta que el punto más alto del cóndilo se enfrenta con el vértice de la eminencia articular del temporal. Si coincide es una traslación condilar normal.

Condiciones que debe cumplir la técnica.

 La angulación del haz de rayos debe coincidir con la dirección del eje mayor del cóndilo a examinar. La angulación es distinta para un lado y para otro. Se debería orientar de acuerdo a una vista axial previa.

 Las orientaciones deben ajustarse a cada paciente y a cada ATM, para repetir la técnica en controles posteriores, de tal forma de evaluar los cambios de la posición condilar inducidos por los tratamientos y no a diferente posición del paciente.

 Cuando los pacientes no son simétricos hay que tener especial cuidado.

 La angulación vertical debe desproyectar la línea petrosa de las superficies articulares. Pero tampoco debe proyectarse más abajo del cuello del cóndilo, porque habría demasiada distorsión por desplazamiento vertical.

La proyección muestra bien el polo externo del condilo mandibular. La parte media y el polo interno sufren distorsión por desplazamiento vertical y se ven sobreproyectados al cuello del cóndilo.

Evaluación

• La excesiva angulación horizontal sobre proyecta el hueso timpático en el espacio articular posterior, dificultando su interpretación.

• Escasa angulación horizontal dificulta la interpretación del espacio anterior.

Alteraciones de la posición condilar

 Disminución del espacio articular posterior, con lo que disminuye el aporte vascular al disco. Esto se puede generar por luxación del disco articular, ubicándose delante del cóndilo.

 Disminución de todos los espacios articulares. Esto podría indicar que no hay concordancia de tamaño entre cóndilo y cavidad glenoidea (causas congénitas, neoplasia, hiperplasia) o que por alguna causa crónica degenera el componente blando de la cavidad articular.

 Aumento del espacio articular superior. Esto se puede deber a una rehabilitación o prótesis con errores en la determinación del patrón oclusal, quedando una interferencia, con discrepancia entre la relación céntrica y la oclusión céntrica. Si esto está asociado a dolor agudo y constante en la articulación, puede deberse a una capsulitis con acumulación de edema en los espacios articulares que desplazan el cóndilo; en este caso se desplaza el cóndilo hacia abajo y un poco hacia delante

Alteraciones en la traslación condilar.

Se acepta un rango de normalidad que va hasta 4 mm por delante (traslación normal de límite superior) y por detrás (traslación normal de límite inferior) del vértice de la eminencia articular.

 Disminución de la traslación. Disminución del espacio articular posterior, el menisco esta luxado, impidiendo el avance del cóndilo. Si logra reducirse el menisco, el cóndilo puede recuperar su movimiento.

 Aumento de la traslación. Se puede deber a una laxitud ligamentosa o patologías.

Alteraciones de la morfología de la articulación.

Lo más común son cambios degenerativos. La estructura que primero empieza a mostrar cambios óseos es generalmente el cóndilo, pudiendo presentar eminencias óseas denominadas osteofitos, iguales a los de enfermedades degenerativas de la columna vertebral. También se pueden provocar aplanamientos de los contornos articulares, los que pueden ser variantes anatómicos, pero si van acompañados de pérdida de nitidez u osteoesclerosis donde debería ir hueso trabecular o disminución de los espacios articulares, nos encontramos frente a una enfermedad degenerativa, una osteoartrosis.

Aplanamiento de contorno de la eminencia articular, acompañado por pérdida de nitidez cortical y osteoesclerosis.

Limitaciones de la técnica (Schuller)

 Las estructuras son difíciles de registrar.

 Hay diferencias anatómicas normales, incluso entre un lado y otro del paciente.

 No registra tejidos blandos, donde se inician las patologías.

 No descarta alteraciones degenerativas.

 Difícil de repetir, por tanto, difícil de evaluar.

Proyecciones complementarias

- Técnica transfaringea o parma.

- Posteroanteriores

- Ortopantomografía.

- Proyección tomográfica posteroanterior bilateral de cóndilo.

- GODAS o quistes sinoviales. Se ven como pequeñas faltas de tejido en el cóndilo.

- Alteraciones traumáticas.

2. Telarradiografía lateral en disfunciones craneomandibulares.

Debe ser postural (postura más habitual del pfchul,mpñaciente) sin cefalostato. Debe incluir hasta la séptima vertebra cervical. Se evalúa el espacio entre el occipital y primera vértebra cervical.

Se determina presencia o ausencia de lordosis cervical fisiológica. Posición hioidea, para lo cual hay trazados.

3. Patologia glándulas salivales

Sialografía

Se inyecta un medio de contraste.

Se puede estudiar

 Parénquima: principalmente el sistema ductal o los conductos. En pacientes jóvenes es posible distinguir la opacificación del acino. Sistema ductal:

- De 1er orden: conducto principal o excretor.

- De 2do orden: conductos interlobulares

- De 3er orden: conductos interlobulillares

- De 4to orden: porción de conducto estriado. Varía entre la submaxilar y la parótida.

 Estroma conjuntivo: no se ve.

Elementos utilizados en la sialografía

 Catéteres: sucesivos de muy pequeño diámetro que van dilatando el conducto excretor.

 Jeringas

 Aguja roma: se introduce en el conducto. Se hace roma cortando la punta y lijando, esto para evitar hacer falsas vías.

 Medio de contraste: soluciones yodadas. El yodo absorbe la radiación X. El resto son estabilizadores o un vehículo.

 Estimulantes de la secreción: para estudiar el vaciamiento, lo que da una idea de la función glandular.

La porción terminal del conducto de Stenon es más amplia que el de Wharton, aun cuando el calibre de este último en su trayecto es mayor que el de Stenon. El medio de contraste es liposoluble, se usa el lipiodol ultra fluido, es un aceite yodado de amapola. Hay otros acuosos, pero entregan una imagen menor.

Medios de contraste acuoso: Isopaque, Hypaque, Diodrast

De la cantidad de yodo depende cuanta opacidad de.

Medios de contraste oleosos: Lipiodol (uso también para histerosalpingografía), Ethiodol, Pantopaque.

Cantidad de medio de contraste a emplear

- Parotida 1,5 ml

- Submaxilar 1,0 ml

En caso de

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