Accidentes cerebrovascular. La evaluación del estado neuropsicológico de un paciente

Introducción.

El Accidente Cerebro Vascular (ACV), definido por la Organización Mundial de la Salud como la disminución brusca o

pérdida de la conciencia, sensación y movimiento voluntario

causado por la rotura u obstrucción de un vaso sanguíneo

del cerebro (Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2006),

está considerado como una de las llamadas epidemias

emergentes de las enfermedades crónicas no transmisibles,

siendo la segunda causa principal de muerte sobre los 60

años y la quinta causa principal de muerte entre los 15 y los

59 años a nivel mundial (World health Organization, 2007).

En Chile, Lavados & Hoppe (2005), reportan una

tasa ajustada de ACV total de 168,4 casos por 100.000

habitantes, con lo que se esperaría a nivel nacional alrededor de 27.000 casos anuales, dato reportado también por

Maturana (Entrevista al coordinador del grupo vascular sociedad de neurología y psiquiatría de Chile en Diario La

Segunda. Santiago del 16 de Abril 2007). De los pacientes

que sobreviven a los 6 meses, un 63% necesita algún tipo de

ayuda, implicando un importante impacto económico y social

para la familia y el país, dado que el ACV afecta significativamente la funcionalidad del Sistema Nervioso Central,

dejando secuelas de grados moderados a severos en la

conducta funcional autónoma de las personas que se ven

enfrentadas a estos eventos.

El deterioro neuropsicológico surge a partir de la

lesión de una u otra estructura cerebral que se puede manifestar en los síntomas de debilitación o irritación del sector

cerebral dado. El estado patológico de diferentes sectores

cerebrales se expresa sobre todo en el cambio de las regularidades fisiológicas del trabajo de esta estructura: cambios

de los procesos nerviosos, en forma de debilitación de su

fuerza, de alteraciones de su flexibilidad o estabilidad, de

alteraciones de las formas complejas de la inhibición interna,

de debilitación de la actividad de las huellas y de alteraciones de las formas analíticas y sintéticas de la actividad.

Estas alteraciones de la neurodinámica que surgen en los

casos de lesión y alteraciones de factores determinados,

constituyen la causa inmediata de la desintegración de las

funciones psicológicas superiores (Xomskaya, 2002).

La evaluación del estado neuropsicológico de un

paciente post ACV, es importante para determinar las capacidades y limitaciones con que cuenta el paciente y de esta

forma asegurar un mejor proceso de rehabilitación (Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2006).

Cuando existe un daño cerebral, la alteración de

las funciones nerviosas superiores cubre un espectro muy

amplio donde el paciente puede verse afectado en cuatro

grandes funciones: cognitivas o neuropsicológicas, de la

comunicación y expresión, físicas y actividades de la vida

diaria (Castillo de Ruben, 2002)

Es importante considerar que el factor neuropsicológico es una variable que afecta en diverso porcentaje el

funcionamiento autónomo del paciente ACV, esto se explica

ya que aspectos como el diario vivir y actividades domésticas, son parte de un proceso de planificación y autocontrol,

dos ingredientes de las funciones ejecutivas incluidos en los

factores neuropsicológicos (Mercier, Audet, Hebert, Rochette

& Dubois, 2001).

Stapleton, Ashburn & Snack (2001), sugirieron la

relación entre déficit de atención en pacientes post-ACV y

posibilidades de caídas, relacionando el control cognitivo en

función de la marcha. Estos resultados enfatizan la importancia de identificar tempranamente el deterioro de las funciones cognitivas para optimizar la rehabilitación y el plan de

intervención multidisciplinario (Stephens et al. 2001).

En relación específicamente a características

neuropsicológicas de un paciente con ACV, se sabe que la

atención y déficit ejecutivo son frecuentes en pacientes

cerebrovasculares, pero los déficit de memoria, orientación y

lenguaje son indicativos asociados al debilitamiento cognitivo

sin demencia vascular y con demencia (Tatemechi, Desmond, Stern, Paik, sano & Bagiella, 1994). En ese mismo

estudio, Tatemechi et al. encontraron alteraciones cognitivas

en el 35.2% de los pacientes con infarto isquémico, siendo

las funciones más alteradas la memoria, orientación, lenguaje y atención. Los pacientes con más alteraciones cognitivas

presentaban mayor deterioro funcional y un alto nivel de

dependencia hacia sus familiares. Otro estudio arrojo que a

los 3 meses, 1, 2 y 3 años post-ACV, la prevalencia de déficit

cognitivo es de un 39%, 35%, 30% y 32% respectivamente

(Madureira, Guerreiro & Ferro, 2001). 22 Rodríguez F., Urzúa A. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 20-27.

En Chile los acercamientos a la neuropsicología

realizados han sido desde un aspecto más bien clínico, no

existiendo a la fecha investigaciones publicadas enfocadas

directamente en el desarrollo de perfiles neuropsicológicos

en pacientes ACV.

En este contexto el propósito principal de esta

investigación es explorar la existencia de un perfil de deterioro neuropsicológico común en pacientes ACV, bajo un

protocolo estandarizado. Esto constituye un primer paso

hacia el desarrollo de un modelo de rehabilitación integral

de las alteraciones funcionales derivadas de un ACV que

posibilite un tratamiento precoz de las consecuencias cerebrales y conductuales de la patología, planteando nuevos

antecedentes para una mejora en los procesos de intervención multidisciplinaría en este tipo de patologías que se lleva

a cabo actualmente en Chile.

Método.

Participantes.

Se seleccionó una muestra intencionada de 50 pacientes

ingresados al programa de rehabilitación ACV-AUGE de la

Unidad de Medicina Física (UMF) del Centro de Diagnóstico

Terapéutico (CDT) del Hospital San José, del Servicio de

Salud Metropolitano Norte. Los pacientes eran ambulatorios

y provenían de diversas comunas y localidades tanto de la

Región Metropolitana como de otras regiones del país, ingresando a la UMF por interconsulta Neurológica luego de

su alta hospitalaria.

El diagnóstico de ingreso hospitalario de los pacientes con ACV lo realizaron especialistas del Hospital San

José, considerando un cuadro clínico que hiciera presumir

un ACV y la realización de exámenes imagenológicos que

confirmaran un ACV, definiendo sus características y severidad.

Se excluyeron de la muestra pacientes que presentaban enfermedad de Alzheimer o demencia según criterio

DSM-IV, registro médico con historial de demencia y déficit

severo de la comunicación y/o lenguaje que pudiese interferir

en el trabajo de respuesta de los pacientes, déficit diagnosticado por la fonoaudióloga.

Se consideró además la inclusión de un grupo

control pareado en sexo, rangos de edad y rangos de escolaridad con el grupo de pacientes con ACV, comprobándose

además la ausencia de un ACV previo. Estas personas

fueron evaluadas de servicios públicos sanitarios de las

ciudades de Santiago y Antofagasta.

Finalmente la muestra estuvo constituida por 64

hombres y 36 mujeres, con una media de edad de 57,08

años para las personas que sufrieron un ACV y de 56,28

años para los participantes del grupo control.

Instrumentos.

A fin de evaluar las funciones superiores, se utilizó la Batería

de exploración neuropsicológica breve en español (NEUROPSI) el cual es un instrumento de pesquisa constituido

por ítems sencillos y cortos que permiten la rápida valoración

de las funciones cognitivas de pacientes psiquiátricos y

neurológicos (Picasso, Ostrosky & Nicolini, 2005) tales como

la orientación en el tiempo, persona y espacio, atención y

concentración, memoria a corto y largo plazo (codificación y

evocación) que incluye el manejo de palabras y visoespacialidad, lenguaje, lectura y escritura y funciones ejecutivas

conceptuales y motoras (Ostrosky, Ardila & Roselli, 1997).

La batería incluye un protocolo estandarizado en población

de habla hispana con interpretaciones según distintos rangos

de edad y escolaridad (Ostrosky, Mendoza & Ardila, 2001),

permitiendo hacer una valoración de los datos a obtener

tanto cuantitativos como cualitativos.

La batería cuenta con un tiempo de aplicación

máximo de 40 minutos en pacientes con daño neuropsicoló-

gico. Todo esto lo hace un instrumento completo y de rápida

aplicación que permite ser utilizado en el servicio público

dentro de los protocolos de trabajos establecidos para la

investigación (Ostrosky, Ardila & Roselli, 1997; Ostrosky,

Ardila & Roselli, 1999).

El NEUROPSI ha sido utilizado para desarrollo de

estudios y perfiles en diversas patologías tales

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