Evaluacion Del Estado Nutricio

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFIACION

Fecha: __________

N.EXP: __________

NOMBRE DEL PACIENTE____________________________________________

GENERO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )

EDAD: __________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

_________________________________________________________________

ESTADO CIVIL: SOLTERO [A]: ( ) CASADO [A]: ( ) UNIÓN LIBRE: ( ) DIVORCIADO [A]: ( ) VIUDO [A]: ( )

ESCOLARIDAD_________________

OCUPACION____________________

TELEFONO____________________

RELIGION______________________

LUGAR DE RESIDENCIA

_______________________________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)

DM OBESIDAD HTA ECV DISLIPIDEMIAS

HEPATICAS RENALES ONCOLOGICAS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

SALMONELOSIS VIRUELA TIFOIDEA

BRUCELOSIS

TUBERCULOSIS PAPERAS

VARICELA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

CONDICIONES DEL HOGAR (SI CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TABAQUISMO

Con que frecuencia es su consumo:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ALCOHOLISMO

Con que frecuencia es su consumo:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

DROGAS

Con que frecuencia es su consumo:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

COMO CONSIDERA SU HIGIENE

BUENA REGULAR MALA

POR QUE

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ALIMENTACION

BUENA REGULAR MALA

POR QUE

____________________________________________________________________________________________________________________________________

CUENTA CON ANIMALES DOMESTICOS

SI NO CUANTOS ___________

REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD FISICA

SI NO

CON QUE FRECUENCIA

____________________________________________________________________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL

ALTERACIONES GRASTOINTESTINALES

PIROSIS DIARREA VOMITO COLICO NAUSEAS

EXTREÑIMIENTO OTROS

DIAGNOSTICO

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