Alto Riesgo

DIABETES GESTACIONAL

Definición y prevalencia:

Se define como la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo.

En nuestro medio se estima una prevalencia entre un 3% y 5%, el que aumenta a un 10%-14% si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabético.

Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas:

• Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado

• Edad materna igual ó superior a 30 años

• Obesidad

• Diabetes Gestacional en embarazos anteriores

• Mortalidad perinatal inexplicada

• Macrosomia fetal actual o antecedentes de uno ó más hijos com peso al nacer mayor a 4000 gramos

• Malformaciones congénitas

• Polihidroamnios en el embarazo actual

La diabetes gestacional propiamente tal, presenta um 60% de probabilidades de desarrollar uma diabetes clínica a los 15 años de seguimiento o permanecer como uma intolerancia a la glucosa.

Esta patología es de menor impacto en la morbimortalidad materna y fetal respecto a la pregestacional. El mayor riesgo fetal se relaciona con la macrosomía y sus consecuencias (traumatismo intraparto, hipoxia fetal, retardo de la maduración pulmonar y complicaciones metabólicas neonatales), y el materno, con la posibilidad de presentar descompensaciones metabólicas, mayor frecuencia de síndrome hipertensivo del embarazo, parto por cesárea, hemorragia e infección puerperal

Diagnóstico:

El diagnóstico de diabetes gestacional se confirma en las siguientes situaciones:

• Dos glicemias en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl

• Glicemia mayor ó igual a 140 mg/dl a las dos horas ,en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gramos de glucosa

Para ello se debe realizar en todo primer control de embarazo una glicemia en ayunas .Si esta es mayor o igual a 105 mg/dl, se repetirá para su confirmación .Si la segunda determinación es mayor o igual a 105 mg/dl se hace el diagnóstico de diabetes gestacional.

Si la glicemia en ayunas es menor a 105 mg/dl se realizará una prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO) entre las 24 y 28 semanas de embarazo. Esta debe realizarse bajo las siguientes condiciones:

• Alimentación sin restricción de hidratos de carbono al menos tres días antes de la prueba

• Realizar la prueba a primera hora de la mañana después de 10-14 horas de ayuno

• Durante la prueba permanecer en reposo, sentada, sin fumar, beber ni ingerir alimentos

• Se debe tomar una primera muestra de sangre venosa en ayunas. Luego administrar vía oral 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300ml de agua (se recomienda agregar 5-10ml de jugo de limón), ingiriéndola en 5 minutos

• Tomar una segunda muestra a los 120 minutos de la ingesta

Si la glicemia postcarga es igual o mayor a 140mg/dl se confirma el diagnóstico de Diabetes Gestacional.

Si es posible, se debe repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo, y si durante el embarazo aparece polihidroamnios o macrosomía, ésta se deberá repetir entre las 32 y 34 semanas

Este diagnóstico comprende dos categorías:

• Disminución de la tolerancia a la glucosa o intolerancia a los hidratos de carbono si las glicemias postcarga se encuentran entre 140 y 199mg/dl

• Diabetes gestacional propiamente tal si la glicemia es mayor o igual a 200mg/dl a las dos horas postcarga

Si la PTGO es normal, se debe continuar con los controles habituales del embarazo. Si al repetir la PTGO ésta es mayor a 140 mg/dl se confirma una Diabetes Gestacional

Tratamiento de la Diabetes Gestacional:

El tratamiento de la Diabetes Gestacional está dirigido a evitar las complicaciones maternas y fetales propias de esta patología.

• Alimentación (control del peso ,obesidad)

• Control obstétrico especializado (estudio del bienestar fetal)

• Insulinoterapia

• Autocontrol y educación

• Actividad física

En el tratamiento se contemplan objetivos obstétricos y metabólicos, con el fin de prevenir las complicaciones del embarazo, del trabajo de parto y las determinadas por el mal control metabólico.

Objetivos obstétricos:

• Disminución de la macrosomía fetal

• Lograr embarazo de término

• Evitar traumatismos obstétricos

• Disminuir las complicaciones metabólicas del recién nacido

Objetivos metabólicos:

• Glicemias de ayuno entre 70 y 90 mg/dl

• Glicemias post prandiales a las 2 horas entre 90 y 120mg/dl

• Cetonurias negativas

• Glucosurias negativas

Nutrición y alimentación:

Las recomendaciones calóricas de ganancia de peso y distribución de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas, de acuerdo a su estado nutricional y actividad física. Debe evitarse fundamentalmente el incremento desproporcionado de peso por ser un factor de riesgo diabético ya que contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo de los hidratos de carbono durante el embarazo

DIETA:

Se recomienda un aporte calórico diario:

• 35 kcal/kg peso para una mujer eutrófica

• 30 kcal/kg peso para una mujer con sobrepeso

• 25 kcal/kg peso para una mujer obesa

• 40kcal/kg peso para una mujer bajo peso

A este aporte se deben agregar 300kcal diarias durante el embarazo (último trimestre) y 500kcal diarias durante la lactancia.

INGESTA DE HIDRATOS DE CARBONO: Mínimo debe aportarse 1500kcal y 160 g de hidratos de carbono, con el fin de evitar la cetoacidosis de ayuno

TIPOS DE CARBOHIDRATOS: Recomendar los polisacáridos (cereales, papas y legumbres) y evitar el consumo de sacarosa

FIBRA: Se recomienda ingerir entre 20 y 35 gramos de fibra (10-13/1000kcal)

FRACCIONAMIENTO DE LA ALIMENTACIÓN: distribución en tres o cuatro comidas y dos colaciones.

Esquema de manejo e insulinoterapia:

Se indica tratamiento con insulina de entrada a todas aquellas pacientes con:

• Glicemias de ayuno mayor a 105mg/dl en dos oportunidades

• Glicemia postprandial mayor a 200 mg/dl

Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normal y postprandiales entre 120 y 200 mg/dl.

Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las glicemias postprandiales continúan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina .Si las glicemias postprandiales se encuentran entre 120-130 mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento dietético reforzándo el autocontrol, la educación y la dieta

INSULINOTERAPIA:

El tratamiento con insulina debe iniciarse con las pacientes hospitalizadas en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico.

Con la paciente hospitalizada se efectuará un perfil o panel de glicemias

Iniciar terapia de insulina sí:

• En más de una ocasión la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105mg/dl

• Las glicemias postprandiales a las dos horas son mayores a 120mg/dl

Tipos de insulina y dosis:

Actualmente todas las insulinas son producidas por bioingeniería y se denominan “humanas”.

• La insulina rápida o cristalina (Actrapid HM, HumulinR) inician su acción por vía subcutánea a los 30-60 minutos, logrando su máximo efecto a las 2-4 horas, con una duración total de 5-8 horas.

• La insulina intermedia o NPH (Monotard. insulatard, Humulin N, Humulin L) inicia su acción a las 1-2 horas, con un efecto máximo a las 6-12 horas y una duración total de 16-24 horas

• Existen también la insulina premezclada (Humulin 30/70 : 30% de insulina rápida ,70% de NPH) y la insulina ultralenta (Humulin H) que mantiene un nivel basal durante el día

La administración de insulina en la paciente embarazada diabética se indica de acuerdo a la situación clínica.

Así sí la glicemia en ayunas es igual o mayor a 105mg/dl se debe iniciar la administración de insulina NPH con una dosis de 0.1 a 0.3 U/Kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 de la dosis en la noche. Si se mantiene la hiperglicemia en ayunas se debe aumentar la dosis de insulina nocturna.

Si se mantienen hiperglicemias en la tarde o en las cena se debe aumentar la dosis de insulina matinal.

Los controles post prandiales determinaran la necesidad de agregar insulina rápida (cristalina), ya sea mezclada con la NPH si la hiperglicemia es postdesayuno o cena, o sola si se requiere antes del almuerzo u onces.

En el caso de que las glicemias post prandiales a las dos horas sean superiores a 120mg/dl y las glicemias de ayuno sean normales, debe iniciarse insulina cristalina en pequeñas dosis, 2-4 U, antes del almuerzo y comida, y antes del desayuno si fuera necesario

AUTOCONTROL Y EDUCACIÓN:

Idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe autocontrolarse con glicemias en sangre capilar

Las pacientes que sólo requieren

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