Anamnesis audiologica

Anamnesis audiologica pediátrica

Antecedentes personales

Nombre: _____________________________________________________________

Apellidos: ____________________________________________________________

Rut: _________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________________________________

Edad: ________________________________________________________________

Sexo: ________________________________________________________________

Nacionalidad: _________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________
Comuna: _____________________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________________

Antecedentes de familiares directos

Nombre de la Madre: ___________________________________________________

Nombre del Padre: _____________________________________________________

Nacionalidad de la Madre: _______________________________________________

Nacionalidad del Padre: _________________________________________________

Escolaridad de la Madre: ________________________________________________

Escolaridad del Padre: __________________________________________________

Ocupación de la Madre: _________________________________________________

Ocupación del Padre: ___________________________________________________

Estado civil de los Padres: _______________________________________________

Con quien (es) vive el menor: ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Número de hermanos: __________________________________________________

Edad de los hermanos: __________________________________________________

Lugar que ocupa entre sus hermanos: ______________________________________

Lengua familiar: ________________________________________________________

Motivo de consulta: ____________________________________________________________________
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Derivado por: _________________________________________________________________________

Antedecentes heredo-familiares

¿Hay sordos en la familia?            SI _____________                              NO _____________

Quien: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Algún familiar directo con problemas de equilibrio:                            SI __________           NO ___________
Quien (es): ____________________________________________________________________________
Algún familiar directo con problemas de vertigo:                                SI __________            NO ___________
Quien (es): ____________________________________________________________________________

¿Quien cuida al menor? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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La persona que lo cuida tiene alguna enfermedad o incapacidad:      SI _________            NO __________
Cual?: _______________________________________________________________________________
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Cuantas horas al día pasa con el cuidador: __________________________________________________
Cuantos días a la semana pasa con el cuidador: ______________________________________________
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En la casa la televisión se escucha a un volumen:   alto ______       moderado ______          normal ______
y  cuando el niño ve televisión escucha a un volumen:    alto _____     moderado ______     normal _____

El paciente se ha realizado algún examen audiologico:                         SI _________             NO __________
Cual (es): _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Comentario (s): ________________________________________________________________________
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Antecedentes prenatales

El niño tuvo problemas de respiración:                               SI ____________                        NO ____________
Tuvo que usar oxigeno:                                                          SI ____________                        NO ____________
Y por cuanto tiempo: ___________________________________________________________________
Alguna enfermedad importante en el embarazo:             SI ____________                        NO ____________

Cual (es):_____________________________________________________________________________
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Como fue tratada:    Con medicamentos _____________                     Sin medicamentos ______________
Cual medicamento: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Algún otro medicamento frecuente durante el embarazo:      SI _____________            NO ____________
Cual (es): _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Y por cuanto tiempo: ___________________________________________________________________
Exposición a rayos X durante el embarazo?              SI _____________                              NO ____________

Consumo de alguna droga en el embarazo:              SI _____________                              NO ____________

Cual (tabaquismo, alcoholismo, marihuana u otra):? __________________________________________
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Cuanto peso al nacer: ___________________________________________________________________

Cuanto midió al nacer: __________________________________________________________________

Color al nacer:    Normal ________          Cianosis extremidades _______               Cianosis y palidez _____

Antecedentes perinatales

Semana de término de gestación: _________________________________________________________

Tipo de parto:                           Normal ____________                 Cesaría ___________  
Complicaciones:          Uso de fórceps ____________                Asfixia por cordón umbilical ____________
Estuvo anestesiada la Madre durante el parto:                 SI ____________                        NO ____________

Antecedentes mórbidos

Alérgico a algún medicamento:                     SI ____________                                       NO _______________
Cual (es): _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

El niño ha sufrido de otitis:                             SI ____________                                       NO _______________

De que tipo: __________________________________________________________________________
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