Asma Bronquial

TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

Introducción

El asma es, en la actualidad, una de las enfermedades crónicas más frecuentes en los países industrializados. Recientes estudios apoyan este proceso como una condición inflamatoria crónica de las vías aéreas y se ha enfatizado que incluso en el asma leve está presente esta inflamación caracterizada por una infiltración de eosinófilos, linfocitos T y activación de los mastocitos. Por esta razón, el tratamiento actual va dirigido también a controlar esta inflamación en lugar de limitarse sólo a un enfoque sintomático.

Objetivos del Tratamiento

El tratamiento debe permitir al paciente realizar una vida lo más normal posible. El tratamiento debe ser orientado para conseguir:

 Disminuir (idealmente abolir) los síntomas.

 Restaurar a la normalidad (dentro de lo posible) la función pulmonar.

 Reducir el riesgo de ataques graves.

 Prevenir el deterioro progresivo de la función pulmonar.

 Prevenir la mortalidad.

Es importante recordar que el asma grave está asociado con una alta morbilidad y mortalidad, de tal manera que un cierto grado de efectos colaterales terapéuticos debe ser asumido para conseguir un control aceptable de la enfermedad.

Estrategia del Tratamiento

El tratamiento del asma depende de la severidad de los síntomas y debe ser flexible, ya que la gravedad del asma puede cambiar con el paso del tiempo. Por ejemplo, algunos asmáticos pueden requerir sólo tratamiento durante la estación de polinización. El tratamiento del asma debe realizarse siguiendo una guía en escalera hasta conseguir un buen control del asma, tanto por el día como por la noche y con un mantenimiento de la función pulmonar lo mejor posible.

Evaluación Inicial

Es preciso establecer un diagnóstico correcto. La historia clínica es muy importante siendo necesario identificar todos los posibles factores desencadenantes, incluyendo neumoalergenos, alimentos, posibles agentes ocupacionales y fármacos. En el examen físico puede encontrarse sibilancias, pero no siempre. Es necesario excluir otras enfermedades tales como insuficiencia cardiaca. Raramente el asma puede estar asociado con otras enfermedades (como el síndrome carcinoide) o vasculitis (como el síndrome de Churg-Strauss).

Es esencial medir la función pulmonar para establecer el diagnóstico. Medir el volumen espirado máximo en el primer segundo VEMS y la capacidad vital, puede demostrar una obstrucción de las vías aéreas, la cual mejora después de inhalar un broncodilatador ß-2 agonista (más de un 12% de incremento en el VEMS establece el diagnóstico). El test objetivo de función pulmonar más útil en el asma consiste en las mediciones seriadas de PEF en el domicilio, las cuales nos permiten documentar la variabilidad en el calibre de las vías aéreas (variaciones de más de un 20%) y su respuesta al tratamiento. La monitorización del PEF en casa se ha convertido en una parte muy importante para el control del asma, particularmente en aquellos pacientes con una enfermedad escasamente controlada.

Igualmente, la medición de la hiperreactividad de las vías aéreas puede determinarse mediante la provocación con metacolina o histamina; no obstante, no es útil hacerlo de forma rutinaria, excepto en aquellos casos de pacientes que presentan solamente tos, sin obstrucción de la vía aérea, como único síntoma. Una radiografía de tórax es útil para excluir otras enfermedades. El examen del esputo no es necesario realizarlo rutinariamente; no obstante, el hallazgo de eosinófilos en el esputo es sugestivo de asma. La determinación del FENO nos permite detectar de una forma rápida si existe una inflamación de las vías aéreas, lo que ayuda para confirmar el asma, diferenciarlo de otras enfermedades que pueden simularlo así como para ajustar las dosis de corticoides inhalados.

Evitación

Todos los agentes potencialmente dañinos deben ser evitados siempre que esto sea posible. Estos incluyen alergenos habituales, antígenos ocupacionales (asma ocupacional) y ciertos medicamentos, tales como Beta-bloqueantes e inhibidores de la vía de la ciclooxigenasa (AINE) (en asmáticos sensibles a la aspirina). Estos agentes están asociados con un incremento de la inflamación de la vía aérea o de exacerbaciones severas.

Otros desencadenantes que pueden aumentar las agudizaciones transitorias incluyen el ejercicio y la exposición al aire frío, los cuales probablemente no están asociados con un incremento de la inflamación. Estos últimos desencadenantes no deben ser necesariamente evitados sino, por el contrario, el asma debe estar lo suficientemente controlado como para evitar que estos desencadenantes produzcan exacerbaciones.

Debe evitarse el humo del tabaco. Determinadas medidas tales como un cambio de ocupación pueden ser suficientes para controlar el asma, pero es muy difícil y complejo evitar la exposición a alergenos e inhalantes comunes tales como los ácaros del polvo doméstico y los pólenes. Las medidas deben ser tomadas para reducir la exposición a los ácaros del polvo doméstico en el dormitorio, colchones sintéticos, cubiertas para los colchones, al quitar las alfombras, etc., pero esto es raramente suficiente por sí solo para controlar el asma. Los acaricidas para reducir la población de ácaros en el polvo doméstico están bajo investigación pero es poco probable que éstos tengan un impacto importante en el tratamiento.

Inmunoterapia

La inmunoterapia raramente es útil en los asmas graves de los adultos (en la mayoría asmas intrínsecos); no obstante, ésta sí resulta útil en los pacientes con asmas extrínsecos, especialmente los sensibilizados a ácaros, epitelio de gato y pólenes. Con la inmunoterapia se consigue reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas y los requerimientos diarios de medicación. A diferencia del tratamiento sintomático, en que los síntomas recidivan a las pocas semanas o meses de suspender los corticoides inhalados, con la inmunoterapia (3-5 años de tratamiento) la mejoría persiste durante al menos los 5 años siguientes, siendo por tanto el único tratamiento medicamentoso que puede alterar el curso natural del asma extrínseco.

Tratamiento Medicamentoso

El asma crónica, como mejor se maneja, es mediante un tratamiento en escalera, incrementando el escalón de tratamiento en función del control de la enfermedad. Eso implica una monitorización diaria de los síntomas y de la función respiratoria (diario de síntomas y series de PEF) para objetivar el adecuado control del asma y no subestimar la gravedad del mismo. La monitorización debe realizarse sobre todo en los pacientes más gravemente afectados mediante el uso de un peak flow en la casa. En todo enfermo se debe monitorizar la frecuencia con que usa su inhalador ß-2 agonista; el uso de más de un cartucho (generalmente 200 dosis) de un inhalador dosificador cada mes es un dato de alarma que nos advierte que el asma no está siendo suficientemente controlado.

Paso 1º: Inhalación de un ß-2 agonista cuando sea requerido.

Para los pacientes con síntomas infrecuentes, la inhalación de un ß-2 agonista, por ej.: salbutamol 100 o 200 µg debe ser usado cuando sea requerido por el enfermo, más que de una forma regular. Existe en la actualidad la evidencia de que el uso regular de un inhalador ß-2 agonista puede controlar el asma menos efectivamente que cuando es usado solamente para el autocontrol de los síntomas (según necesidad). Además, la frecuencia con que se usa el inhalador es una buena guía para el control del asma. Para los pacientes con una función pulmonar normal que tienen solamente síntomas infrecuentes y no interrupciones del sueño, ésta puede ser la única forma de tratamiento requerido.

Paso 2º: Agentes antiinflamatorios inhalados.

En pacientes que necesitan utilizar su inhalador (ventolin) más de dos veces a la semana (es decir más de 4 puff en 7 días), o que tienen síntomas nocturnos más de dos veces al mes, debe introducirse un tratamiento con un agente antiinflamatorio de forma regular; éste puede ser cromoglicato disódico (CGDS) (20 mg 3-4 veces al día o nedocromil sódico, 3-4 veces al día) o lo que es más eficaz un corticoide inhalado. Los glucocorticoides inhalados deben ser utilizados en la menor dosis requerida para controlar los síntomas y pueden incluir beclometasona, budesonida (200-800 mcg/día) o fluticasona (100 a 500 µg/día adultos 100-250 µg niños) 2 veces al día. En pacientes con síntomas persistentes y peak flow subóptimo, es admisible el comenzar con las dosis más altas hasta que el control se haya conseguido y entonces reducir la dosis lentamente. Es conveniente que sean aplicados con un espaciador que facilita la penetración intrapulmoar y disminuye el depósito faríngeo (candidiasis) y aporte sistémico.

Es importante recordar que las cromomas (CGDS o nedocromil) y los corticoides inhalados actúan para controlar la inflamación y que la respuesta clínica puede tardar en comenzar a apreciarse hasta 4 semanas. La dosis diaria de glucocorticoides inhalados puede ser alterada de tiempo en tiempo en función de los cambios en los síntomas y valores de peak flow. Por ello, las dosis de glucocorticoides inhalados deben ser duplicadas durante la semana siguiente al comienzo de una infección de las vías aéreas respiratorias. El CGDS y nedocromil son solamente efectivos en algunos

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