Asma bronquial

ASMA BRONQUIAL

Definición 

   El asma bronquial es una enfermedad respiratoria crónica caracterizada por la presentación variable de síntomas como disnea, sibilancias, opresión torácica, tos y expectoración, asociado a limitación del flujo espiratorio1.  Ambos elementos -los síntomas y la limitación del flujo aéreo-, son característicamente oscilantes en el tiempo y en intensidad.  Las variaciones de estas alteraciones a menudo son provocadas por factores desencadenantes como el ejercicio, exposición a alérgenos o irritantes inhalatorios, cambios de temperatura o infecciones respiratorias.  Estos síntomas pueden resolverse espontáneamente o en respuesta a tratamiento médico, y pueden estar ausentes durante períodos cortos o muy prolongados.  Asimismo, los pacientes asmáticos pueden presentar crisis o exacerbaciones de su enfermedad, las cuales pueden ser de gravedad diversa.

Etiología y Fisiopatología

  El asma bronquial es una condición heterogénea tanto en niños como en adultos y sus manifestaciones son el resultado de una compleja interacción entre factores intrínsecos del enfermo (base genética) y su relación con el ambiente que lo rodea.  Es así como las características observables del asma o manifestaciones clínicas (fenotipo), y su correlación con los mecanismos que las sustentan (endotipo), expresan una multitud de interacciones huésped-ambiente que ocurren en diferentes escalas (genes, células y tejidos).

Se han logrado identificar algunas variantes genéticas, en especial genes ubicados en el cromosoma 17, que se asocian a ciertos polimorfismos que determinan alteraciones de la inmunidad adaptativa y de la función de barrera del epitelio respiratorio.  Estas alteraciones podrían contribuir a la aparición de asma tanto en niños como en adultos.       Asimismo, existen factores ambientales que se asocian al desarrollo de asma bronquial.    Dentro de los más importantes que han sido identificados, están el tabaquismo materno, la obesidad, el antecedente de alergias o asma en familiares directos y la presencia de enfermedades respiratorias infecciosas durante la niñez (en especial infecciones por virus respiratorio sincicial y Bordetella pertussis).  En las dos últimas décadas se ha avanzado notablemente en la comprensión de la fisiopatología del asma, lo que ha permitido entender que esta enfermedad tiene un alto grado de heterogeneidad, se ha planteado incluso la hipótesis que no sería una entidad clínica única sino un síndrome con diversas presentaciones.

Pese a esto, existe un fenómeno fisiopatológico central en el asma, el cual es la hiperreactividad bronquial1.  Esta se define como la respuesta exagerada de los bronquios ante estímulos intrínsecos o extrínsecos, determinando la aparición de obstrucción bronquial, inflamación de la mucosa, hipersecreción de mucus y eventual remodelación de la vía aérea.

Presentación clínica

  Los síntomas y signos de los pacientes con asma bronquial no son específicos de esta, e incluyen principalmente la presencia de disnea, sibilancias, opresión torácica y tos.  

A menudo el examen físico es normal, sin embargo, pueden encontrarse hallazgos como taquipnea, sibilancias en la auscultación pulmonar (ya sea en una espiración espontánea o en espiración forzada) e hipersonoridad a la percusión.  El examen nasal puede mostrar signos de rinitis alérgica o de poliposis.  Los signos de dificultad respiratoria, como son entre otros el uso de musculatura accesoria y la respiración paradojal, se presentan habitualmente sólo en las exacerbaciones.  La caída en la saturación de oxígeno, medida por oximetría de pulso, es un signo ominoso en una crisis asmática e indica siempre un cuadro de gravedad con indicación de hospitalización.  Otros signos de riesgo son el silencio pulmonar (ausencia de ruidos a la auscultación del tórax), bradipnea, compromiso de conciencia o presencia de arritmias.

La característica más propia y que da el sello clínico de la enfermedad, es la variabilidad con que se presentan estos síntomas y signos, que pueden oscilar notablemente en un mismo enfermo en relación con exposiciones inhalatorias y en respuesta al tratamiento.

Tratamiento y medidas de control

Control del asma

  El objetivo principal del tratamiento del asma bronquial es el control de la  enfermedad, el cual se basa en dos pilares: el control de los síntomas y la identificación de los factores de riesgo para futuras complicaciones.

El nivel de control puede ser fácilmente establecido mediante la evaluación clínica  seriada, que se sugiere a través de cuestionarios o evaluaciones sistematizadas.  La guía de   práctica clínica de la Global Initiative for Asthma (GINA) sugiere una estrategia de cuatro  preguntas que se realizan al paciente respecto del último mes: presencia de síntomas diurnos más de 2 veces a la semana, despertar nocturno en al menos una oportunidad, uso  de medicación de rescate mayor a 2 veces semanales y limitación de actividades debido al asma.  Con estas cuatro simples preguntas se categoriza la enfermedad como bien controlada (0 puntos), parcialmente controlada (1-2 puntos) o no controlada (3-4 puntos), con una excelente correlación con otras herramientas de medición más complejas.

Tratamiento

 El tratamiento del asma comprende medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Medidas no farmacológicas

 Deben ser instauradas en todos los pacientes no bien se realice el diagnóstico.

 - Evaluación de las comorbilidades y condiciones asociadas: No sólo deben evaluarse  otras condiciones como parte del diagnóstico diferencial, sino también como factores  contribuyentes o agravantes del asma.  Entre ellos es importante destacar por su frecuencia e importancia: la obesidad, reflujo gastroesofágico, rinitis alérgica o vasomotora crónica, el embarazo, apneas obstructivas del sueño, la sobreposición con EPOC y los desórdenes psiquiátricos, en especial los trastornos de ansiedad y depresión.  -  Monitorización de efectos secundarios a las terapias: Los esteroides inhalatorios pueden producir hasta en un 10% de los pacientes adultos efectos locales como candidiasis orofaríngea, disfonía y xerostomía.  Efectos sistémicos como hiperglicemia, glaucoma, cataratas, púrpura, sobrepeso, insuficiencia adrenal u osteoporosis son extremadamente infrecuentes, pero pueden observarse con el uso de dosis supra terapéuticas o incorrecta técnica inhalatoria.  Los agonistas β2-adrenérgicos pueden producir palpitaciones, temblor e irritabilidad, principalmente con el uso de altas dosis y con técnicas inhalatorias subóptimas (ej: inhalación de dispositivos MDI sin espaciador o aerocámara).  Rara vez implican la suspensión de la terapia y/o cambio por otros fármacos broncodilatadores, sin embargo, deben investigarse por el riesgo de incidir negativamente en la adherencia al tratamiento a largo plazo.

•  Reconocimiento de la crisis y plan de acción en caso de urgencias: Se sugiere tener un  plan por escrito, que incluya el reconocimiento de síntomas de alarma, el manejo inicial en domicilio y los criterios frente a los cuales consultar ya sea a su médico tratante o en un servicio de emergencias.  Los programas de educación permiten reducir en al menos un 50% el uso de servicios de emergencia y las ausencias estudiantiles y/o laborales21.  
• Prevención de infecciones, con especial énfasis en la vacunación contra la influenza y neumococo.  
• Ejercicio y vida saludable.
• Cesación de hábito tabáquico y evitar la exposición a contaminantes ambientales.

Medidas farmacológicas

El tratamiento farmacológico se debe realizar en forma escalonada, con la adición

de medicamentos y mayores dosis a mayor sintomatología y frecuencia de exacerbaciones

  Los fármacos pueden dividirse en tres clases: Medicamentos controladores, de  rescate y terapias extraordinarias.

•  Fármacos controladores: Son aquellos que se utilizan en el manejo crónico de la  enfermedad y reducen la inflamación de la vía aérea.  Dentro de ellos se incluye a los corticoides inhalatorios (ICS), a los agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada, los  antagonistas de los leucotrienos y las metilxantinas (teofilina).
• Fármacos de rescate: Se indican en todos los pacientes para alivio rápido de la sintomatología respiratoria y se utilizan en el manejo de las crisis asmáticas.  Se recomiendan además para la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Ej: salbutamol.
• Terapias “extraordinarias”: Son utilizadas en pacientes con asma grave, siempre indicado por especialista.  Dentro de estas destacan los fármacos antimuscarínicos de acción prolongada (ej: tiotropio) y las terapias inmunológicas (ej: anticuerpos monoclonales contra inmunoglobulina E e interleuquina 5).

Derivación a especialista (nivel secundario o terciario)  

  Se sugiere derivar a los pacientes asmáticos para manejo especializado en los

siguientes casos:

•  Embarazo 
•  Asma grave: Paciente que requiere tratamiento en el escalón 4 o 5 para lograr control, o que pese a ese nivel de terapia se mantiene como no controlado, o que ha requerido usar corticoides sistémicos durante más de la mitad del año.
•  Asma ocupacional
•  AERD: Asma exacerbado por aspirina o antiinflamatorios no esteroidales.  
• Antecedentes de asma casi fatal: Paro cardiorrespiratorio por crisis asmática o necesidad de ventilación mecánica.

Conclusiones

 El asma es una enfermedad altamente prevalente a nivel mundial, asociada a  elevados costos económicos y sanitarios.  Su diagnóstico y tratamiento han sido normados y existen guías y recomendaciones basadas en la evidencia que permiten a los clínicos  mantener adecuado control de la patología, siempre con apoyo multidisciplinario.  Se han  establecido criterios claros para la derivación de los enfermos con asma grave o de difícil

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