Asma Ocupacional

INTRODUCCIÓN

Se han establecido a lo largo del tiempo numerosas definiciones de asma ocupacional (AO). Atendiendo a sus implicaciones clínicas y medicolegales, esta entidad debería incluir sólo a los casos en los que pueda establecerse la relación de causalidad con la exposición a un lugar de trabajo o a una sustancia presente en el mismo. Quizás la más aceptada es la que adoptan Bernstein y col1,2 que definen el AO como la presencia de una limitación variable al flujo aéreo y de hiperreactividad bronquial atribuible a causas o condiciones derivadas de un determinado medio laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo.

En el ambiente laboral podemos encontrar tanto agentes inductores como incitadores, siendo los primeros capaces de producir además de la instrucción bronquial, hiperreactividad inespecífica e inflamación, mientras que los segundos sólo producen obstrucción a menos que la exposición sea a altas dosis, produciéndose entonces un síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea (RADS) y que es considerado por muchos autores parte del AO al no presentar siempre una reversibilidad completa del cuadro obstructivo.

Según los síntomas, aparezcan o no tras un período de latencia, se distinguen dos tipos de AO:

1) Inmunológico: tras período de latencia. Incluye dos subgrupos:

• Mediados por IgE: agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular (BPM).

• No mediados por IgE: la mayoría de BPM.

2) No inmunológico: sin período de latencia. RADS y de forma más amplia asma por irritantes.

El AO debe distinguirse del asma preexistente exacerbada por la exposición laboral que es aquella que empeora por la exposición a concentraciones no tóxicas de irritantes o por estímulos físicos ya que las consecuencias clinicopatológicas y el tratamiento médico y preventivo son diferentes3. Hay además una serie de síndromes o variantes que se relacionan con la actividad laboral.

Todas estas entidades podrían encuadrarse dentro del término “asma relacionado con el trabajo”, cuyos rasgos diferenciales vienen esquematizados en la tabla 1, tomada de Vandeplas y Malo2.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia

En los últimos años, a medida que otras patologías como la neumoconiosis han ido decreciendo, el AO ha ido aumentando4. Se ha convertido en la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en la mayoría de los países industrializados. En distintos estudios se ha constatado que la proporción de nuevos casos de asma atribuible a la exposición laboral es alta y se sitúa en torno al 10-15%5. Se han hecho estudios en empresas concretas en determinados grupos de trabajo y también sobre la población general. La prevalencia estimada varía según la definición de AO, los elementos diagnósticos empleados, la obligatoriedad de la declaración o el objeto del estudio. Los realizados con cuestionario de síntomas a la población general tienden a sobrestimar la prevalencia, resultando muy sensibles pero poco específicos. Los estudios de prevalencia son útiles para analizar las poblaciones expuestas a nuevos agentes y en los países en donde el AO no está bien reconocida, no obstante se hace necesario unificar criterios de definición y de herramientas diagnósticas que permitan comparar resultados6.

Incidencia

Hay pocos estudios prospectivos. Destacan los realizados en trabajadores expuestos a enzimas7, sobre trabajadores de laboratorio, panaderos8 en los que se detectó una incidencia acumulada de sensibilización a harina y alfaamilasa del 10,1% y de síntomas respiratorios en el 9%. Gautrín y col9 estudiando trabajadores expuestos a animales de laboratorio encontraron que la tasa de sensibilización y la rinoconjuntivitis fue más alta en los 2 primeros años, si bien los síntomas respiratorios aparecieron sobre el tercer año. La incidencia de AO probable fue 2,7%. Los registros médicolegales son menos fiables pues buena parte de los pacientes no declaran la enfermedad por existir un mal sistema compensatorio en algunos casos o por temor al despido en otros. Uno de los mejores registros de este tipo es el finlandés, que es obligatorio y se acompaña de un buen sistema de compensación. La incidencia reflejada en el mismo es de 17,4/100.000 que es alta especialmente entre granjeros. Otros registros son los llamados centinelas en los que las declaraciones son de carácter voluntario. Dos de los más significativos son el SWORD10 realizado en el Reino Unido, y el SENSOR en 6 estados de EEUU, este último orientado a identificar casos centinela de agentes potencialmente peligrosos para así poder iniciar las medidas necesarias. Su objetivo, por tanto no es medir la incidencia11.

De todos estos estudios epidemiológicos en ocasiones se han derivado intervenciones que han permitido modificar la incidencia en diversos lugares de trabajo, como el realizado en la industria del detergente7, que demostró la drástica disminución de nuevos casos diagnosticados al excluir a trabajadores atópicos e instaurar un buen control ambiental. Se demostró también la efectividad de un programa de control combinado sobre el personal y la exposición a isocianatos en Ontario, Canadá12.

PATOGENIA

La aparición, incluso las características de cada tipo de asma ocupacional, pueden variar en función de la interacción de los agentes ambientales y la susceptibilidad individual. Respecto a los primeros actúan de diferente forma dependiendo de sus propias características, de la concentración y del tipo de fuente de exposición en el puesto de trabajo.

Tipos de agentes

1. Sustancias de alto peso molecular (APM). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Parece que los que presentan actividad enzimática podrían potenciar la alergenicidad al facilitar el paso transepitelial del alérgeno13 aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática que pueden resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE. Hay algunas sustancias de bajo peso molecular que unidos a proteínas transportadoras también pueden originar una reacción mediada por IgE.

2. Sustancias de bajo peso molecular (BPM). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de producir AO tienen componentes electrofílicos altamente reactivos que son capaces de combinarse con grupos hidróxido, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea14. Diversos estudios apuntan a que los isocianatos se conjugarían con la Keratina 1815 y con el glutation intracelular16.

Nivel de exposición

Estudios epidemiológicos ha demostrado que el nivel de exposición es un factor importante en el desarrollo del AO, de lo que se deduce que la prevención, controlando niveles es una medida altamente efectiva. Se sabe por ejemplo que la sensibilización IgE mediada de los trabajadores expuestos a harina es difícil que aparezca con concentraciones inferiores a 0,5 mg/mm3 17. Por el contrario parece que la exposición masiva al antígeno podría tener un efecto protector al modificar la respuesta Th2, como ocurre por ejemplo con los niños expuestos a mascotas.

Modo de exposición

Un mismo agente puede producir distintas sensibilizaciones dependiendo de la forma de inhalación18 como ocurre con la exposición a soja en las epidemias (sensibilización a alergenos de la cáscara) o en los panaderos (sensibilización por la harina).

Factores ambientales concomitantes como el tabaquismo se ha visto que pueden aumentar el riesgo de sensibilización; el ejemplo más claro es el aumento que produce entre los trabajadores con sales de platino19, en los que se observó un riesgo relativo del 5% para la positivación de las pruebas cutáneas entre los trabajadores fumadores frente a los trabajadores no fumadores. Experimentos hechos con primates parecen sugerir que la exposición a ozono puede potenciar la sensibilización a hexacloroplatino20.

Factores genéticos

Hay diversos estudios en los que se han encontrado marcadores genéticos que marcarían la susceptibilidad a padecer asma ocupacional como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los HLA DRI y DR4 en el látex. Se ha encontrado también relación entre el asma por TDI y la presencia de variaciones en alelos de la glutation-S- transferasa21.

FISIOPATOLOGÍA

Mecanismo inmunológico

Mecanismo IgEmedidado

Las sustancias de APM o los de BPM que se combinan con proteínas transportadoras al inhalarse se unen a la IgE específica de la superficie de las mastocitos y de los basófilos, desencadenando la cascada inflamatoria característica del asma.

Mecanismo no IgE mediado

Es el que producen la mayoría de las sustancias de BPM. Se trata con toda probabilidad de un mecanismo igualmente inmunitario en este caso probablemente de tipo celular. Los CD4 actuarían como células proinflamatorias secretoras de interleukinas, entre ellas la IL5, capaz de activar los eosinófilos (responsable de la respuesta tardía). El hallazgo de IgE específica a isocianato se ha asociado con asma de evolución más severa en un estudio de seguimiento durante 5 años en pacientes con AO por TDI22.

Mecanismo no inmunológico

Los isocianatos pueden producir deprivación del glutation intracelular lo que induce la producción de RANTES, así como la elevación del peróxido intracelular. Todo ello puede producir o potenciar la adhesión y la infiltración de las células inflamatorias en el sitio de exposición de los isocianatos23. Además del incremento en el número de eosinófilos en el lavado broncoalveolar (BAL) se han descrito recuentos de predominio neutrofílico y con más frecuencia entre los pacientes sensibilizados a sustancias

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