Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y American Diabetes Declaración de Consenso Asociación de Pacientes Hospitalizados glucémico de control

Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y American Diabetes Declaración de Consenso Asociación de Pacientes Hospitalizados glucémico de control

Etie S. Moghissi , MD, FACP, FACE, 1 María T. Korytkowski , MD, 2 Monica DiNardo , MSN, CRNP, CDE, 3 Daniel Einhorn , MD, FACP, FACE, 4 Richard Hellman , MD, FACP, FACE, 5 Irl B. Hirsch , MD, 6 Silvio E. Inzucchi , MD, 7Faramarz Ismail-Beigi , MD, PHD, 8 M. Sue Kirkman , MD, 9 y Guillermo E. Umpierrez , MD, FACP, FACE 10

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Las personas con diabetes son más propensos a ser hospitalizados y tener mayor duración de la estadía en el hospital que aquellos sin diabetes. Un estudio reciente estimó que el 22% del total de días de hospitalización del hospital fueron efectuados por personas con diabetes y que el hospital la atención hospitalaria representó la mitad de los 174 mil millones de dólares el total de EE.UU. los gastos médicos para esta enfermedad ( 1 ). Estos resultados se deben, en parte, a la continua expansión de la epidemia mundial de diabetes tipo 2. Sólo en los EE.UU., hay ~1.6 millones de nuevos casos de diabetes cada año, con un total de prevalencia de 23,6 millones de personas (7,8% de la población, con una cuarta parte de los casos restantes no diagnosticada). Un adicional de 57 millones de adultos estadounidenses tienen un alto riesgo para la diabetes tipo 2 ( 2 ). Aunque no se conocen los costos de las enfermedades relacionadas con el estrés hiperglucemia, es probable que sea considerable a la luz del mal pronóstico de estos pacientes ( 3 - 6 ).

Hay evidencia observacional sustancial que une la hiperglucemia en pacientes hospitalizados (con o sin diabetes) a los malos resultados. Los estudios de cohorte, así como unos primeros ensayos controlados aleatorios (ECA) han sugerido que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia mejorado los resultados del hospital ( 5 - 8 ). En 2004, esta evidencia llevó el Colegio Americano de Endocrinología (ACE) y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), en colaboración con la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y otras organizaciones médicas, para desarrollar recomendaciones para el tratamiento de la hiperglucemia hospitalaria ( 9). En 2005, la ADA añadió recomendaciones para el tratamiento de la hiperglucemia en la hospitalto itsannual Normas de Atención Médica ( 10 ). Las recomendaciones de la ACE y la ADA en general apoyaron el control estricto de la glucemia en las unidades de cuidados críticos. Para los pacientes en unidades médicas y quirúrgicas generales, donde se carecía de pruebas de ECA en relación los objetivos de tratamiento, los objetivos glucémicos similares a los que se aconseja para pacientes ambulatorios se abogó ( 9 , 10 ). En 2006, el ACE y el ADA se asociaron en una "llamada a la acción" conjunta para el control glucémico de hospitalización, frente a una serie de obstáculos sistemáticos de aplicación en los hospitales ( 11 ). Estos esfuerzos contribuyeron a un creciente movimiento nacional de ver el manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado como medida de la calidad de atención.

Aunque la hiperglucemia se asocia con resultados adversos para el paciente, la intervención para normalizar la glucemia ha arrojado resultados inconsistentes. De hecho, los últimos ensayos en pacientes críticos no han Showa mejora significativa de la mortalidad con el control intensivo de la glucemia ( 12 , 13 ) o el mayor riesgo de mortalidad, incluso han demostrado ( 14 ). Por otra parte, estos ECA recientes han puesto de relieve el riesgo de hipoglucemia severa como resultado de tales esfuerzos ( 12 - 17 ). Estos resultados han contribuido a la confusión con respecto a los objetivos glucémicos específicos y los medios para alcanzarlos, tanto en pacientes críticamente enfermos y noncritically enfermos.

Reconociendo la importancia del control glucémico a través de la continuidad de la atención, la AACE y las fuerzas de la ADA unido para desarrollar esta declaración de consenso actualizada sobre el manejo de la glucemia para pacientes hospitalizados. Los objetivos centrales fueron identificar los objetivos glucémicos razonables, factibles y seguras y para describir los protocolos, procedimientos y mejoras del sistema necesarios para facilitar su aplicación. Este documento está dirigido a profesionales de la salud, personal de apoyo, administradores de hospitales, y otros grupos de interés se centró en la mejora de la gestión de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados. Miembros del panel de consenso ampliamente crítica la literatura más actual y considerar las siguientes preguntas:

1. ¿Se mejora el control glucémico mejora los resultados clínicos de los pacientes hospitalizados con hiperglucemia?
2. ¿Qué objetivos glucémico puede recomendarse en diferentes poblaciones de pacientes?
3. ¿Qué opciones de tratamiento están disponibles para alcanzar los objetivos glucémicos óptimos con seguridad y eficacia en situaciones clínicas específicas?
4. ¿La gestión de hospitalización de la hiperglucemia representan un problema de seguridad?
5. ¿Qué sistemas que tenga que estar en su lugar para lograr estas recomendaciones?
6. ¿Es el tratamiento de la hiperglucemia de hospitalización rentable?
7. ¿Cuáles son las estrategias óptimas para la transición a la atención ambulatoria?
8. ¿Cuáles son las áreas para futuras investigaciones?

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PREGUNTA 1: QUÉ MEJORA control glucémico mejorar los resultados clínicos para los pacientes hospitalizados con hiperglucemia?

La hiperglucemia en pacientes hospitalizados, independientemente de su causa, está inequívocamente asociada con resultados adversos ( 5 , 6 , 18 - 25 ). La hiperglucemia se produce en pacientes con diabetes conocidos o no diagnosticados, o que se produce durante la enfermedad aguda en aquellos con tolerancia a la glucosa previamente normal (denominado "hiperglucemia de estrés") ( 8 , 26 ).

Intervención dirigida a reducir los niveles de glucosa en la sangre (BG) se ha traducido en mejores resultados en algunos, pero no todos los estudios ( 5 , 18 - 25 ). Varios ensayos clínicos recientes en pacientes críticos no han reportado la reducción de la mortalidad por tratamiento intensivo dirigido casi euglucemia versus tratamiento convencional dirigido BG <180 mg / dl (<10,0 mmol / l). De gran preocupación son los informes de daños, con mayores tasas de hipoglucemia severa e incluso una mayor mortalidad ( 14 ) resultantes del control intensivo de la glucemia ( 12 - 14 , 16 , 27 , 28 ). Esta variabilidad en los resultados puede atribuirse a varios factores, como las diferencias en la administración intravenosa (IV) los protocolos de tratamiento de insulina y su aplicación, los objetivos glucémicos, las poblaciones de pacientes, los métodos para el control de la glucosa, y ajuste de la insulina ( 12 , 29 ).

La siguiente sección se centra principalmente en los resultados de estudios recientes con un diseño de ECA que investigó los resultados del paciente con protocolos dirigidos casi normalización de los niveles de BG. Los lectores deben consultar una declaración de posición de la ECA anterior ( 9 ), una declaración ACE / ADA consenso ( 11), y una revisión técnica ( 8 ) para más detalles relacionados con los estudios anteriores que apoyan la gestión de la glucemia para pacientes hospitalizados.

Los datos derivados de las unidades de cuidados intensivos quirúrgicos y médicos

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