CAMBIOS FISIOLÓGICOS GASTRODUODENALES RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO

1. INFECCIONES DIGESTIVAS

CAMBIOS FISIOLÓGICOS GASTRODUODENALES RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO

En los ancianos sanos se produce una pérdida de celularidad en la mucosa gástrica, debida al envejecimiento, por lo que se ha observado una tendencia a la atrofia gástrica. Sin embargo, en este grupo de edad no se ha objetivado una reducción en la producción de ácido basal, ni tras la estimulación. La reducción de ácido en algunos individuos se debe a la mayor prevalencia de gastritis atrófica.

Se ha detectado una disminución de las prostaglandinas (protectoras de la enfermedad ácido-péptica)  en el estómago y el duodeno de los pacientes ancianos, una reducción en la secreción basal y estimulada de pepsina, así como una reducción en la capacidad regenerativa de la mucosa a las lesiones, quizá influenciada por la reducción del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica.

Algunos estudios en pacientes ancianos han encontrado una disminución en la velocidad de vaciado gástrico para sólidos, y más acusada para líquidos. Sin embargo, en pacientes ancianos sin síntomas gastrointestinales, no hay una diferencia significativa en el vaciamiento para sólidos, por lo que los hallazgos previos pueden deberse al efecto de enfermedades intercurrentes o al uso de determinados fármacos.

DISPEPSIA EN EL PACIENTE ANCIANO

Definición de dispepsia

Según los criterios consensuados en la segunda reunión de Roma (Roma II), actualmente la dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizada en la parte central del abdomen superior. No se especifica la duración de los síntomas, aunque algunos autores, a efectos prácticos, consideran que éstos deben producirse, al menos, en un 25% de los días, durante las 4 semanas anteriores. El término “molestia”, se refiere a una sensación negativa no dolo- rosa, tal como hinchazón abdominal, saciedad temprana, distensión o náuseas. Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes y pueden estar relacionados, o no, con la ingesta. Es importante recordar que el dolor o la molestia está localizado cerca de la línea media abdominal y no en los hipocondrios. La pirosis y la regurgitación, síntomas dominantes en la enfermedad por reflujogastroesofágico, no se contemplan en la definición de dispepsia del consenso Roma II.

Epidemiología de la dispepsia

Se ha encontrado una prevalencia de dispepsia en la población general en los países desarrollados aproximadamente del 25% y supone un 2-5% de todas las consultas de atención primaria6. Según datos del estudio internacional DIGEST, la prevalencia de dispepsia en los últimos 6 meses es del 40,6%, prevalencia que desciende al 28,1% cuando se consideran los casos moderadamente  graves, que ocurren al menos una vez por semana. En España, el 39% de la población alguna vez en la vida ha presentado sínto mas de dispepsia y el 24, en los últimos 6 meses. Hay pocos datos específicos en pacientes ancianos, pero las cifras son similares al resto de la población. En un estudio danés se encontró una prevalencia del 25,7% en varones y 32,5% en mujeres9, y otro estudio norteamericano se encontró una prevalencia de un 24,3% para ambos sexos. A la vista de estas elevadas cifras, parece de suma importancia conocer el tratamiento adecuado de esta patología clínica.

Clasificación de la dispepsia

La dispepsia puede ser orgánica o funcional. Una clasificación útil para el manejo clínico es la que viene definida por el momento del proceso diagnóstico en el que se encuentra. Según esta clasificación, hablaremos de:

–  Dispepsia no investigada. Dentro de este grupo se encuentran todos los pacientes que presentan, por primera vez, síntomas de dispepsia y los que presentan síntomas recurrentes, a los que no se ha realizado endoscopia y sin que haya un diagnóstico concreto.

–  Dispepsia orgánica. Cuando hay causas orgánicas que explican los síntomas de dispepsia y éstas han sido diagnosticadas a partir de pruebas. Se han identificado diversas causas de dispepsia orgánica, las cuales se describen en la tabla 1.

–  Dispepsia funcional. Cuando tras realizar pruebas (incluidas la endoscopia) al paciente con dispepsia, no se encuentra su causa

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Hasta un 60% de los pacientes con dispepsia, en la población general, no presenta una causa orgánica subyacente en la endoscopia y se clasifica como dispepsia funcional. En cambio, en pacientes de edad avanzada, se ha destacado la frecuencia de patología orgánica en proporciones superiores a los pacientes más jóvenes. En pacientes mayores de 70 años con dispepsia, en los que se realizó endoscopia, el 58% presentaba úlcera gastroduodenal, el 22%, gastritis o duodenitis, y tan sólo en el 20% la endoscopia resultó normal. Esta mayor prevalencia de causa orgánica hace que la aplicación de guías clínicas en la población anciana deba hacerse con precaución, ya que dichas guías han sido elaboradas básicamente a partir de datos referidos a población más joven (ante la escasez de estudios específicos en población anciana). La dispepsia funcional, a su vez, dependiendo del predominio de la sintomatología, puede subdividirse en:

–   Tipo ulceroso. Cuando el síntoma predominante es un dolor en la parte superior del abdomen.

–   Tipo dismotilidad. Cuando la molestia principal consiste en plenitud, distensión, saciedad temprana o náuseas.

–   Dispepsia funcional inespecífica. Cuando no cumple las características anteriores.

Hay que destacar que esta clasificación, en la práctica clínica, ha demostrado una utilidad limitada con un grado de recomendación B.

Según una revisión sistemática reciente, la dispepsia funcional tiene una prevalencia del 11,5-14,7%, y si la definición de dispepsia se limita a molestia en la parte superior del abdomen, sin tener en cuenta los síntomas de pirosis o reflujo, la prevalencia encontrada es del 5-12%. Datos existentes en población anciana inglesa y finlandesa presentan unas frecuencias para dispepsia no ulcerosa entre el 20 y el 37%, respectivamente.

Patogenia de la dispepsia

Es probable que sean varios los factores involucrados en el cortejo sintomático que caracteriza a la dispepsia. Algunos de estos factores se describen a continuación.

–  Secreción ácida gástrica. No parece haber alteraciones de la secreción ácida gástrica, tanto la basal, como la estimulada en la mayoría de los pacientes.

–  Alteraciones de la motilidad gástrica. Se ha demostrado que aproximadamente la mitad de los pacientes con dispepsia no ulcerosa presenta  deterioro del  vaciamiento gástrico  para  los  sólidos e hipomotilidad antral, y que la distribución intragástrica de la comida es anormal.

–  Percepción  visceral. Los pacientes con dispepsia gástrica tienen una adaptabilidad gástrica en ayuno similar, pero un umbral más bajo para el desarrollo de dolor y timpanismo ante la distensión gástrica y la infusión de líquidos.

–  Infección por Helicobacter pylori. Según los resultados de un metanálisis, hay una alta prevalencia de infección por H. pylori en pacientes afecta- dos por dispepsia no ulcerosa14. Sin embargo, la eficacia del tratamiento del H. pylori en pacientes con dispepsia no ulcerosa no está establecida. No se ha mostrado asociación clara entre la infección por H. pylori y la dispepsia funcional (grado de recomendación B)

–  Factores psicosociales. El estrés agudo disminuye la motilidad antral y enlentece el vaciamiento gástrico. Los trastornos psicológicos y psiquiátricos son factores de riesgo para la dispepsia funcional (grado de recomendación B).

Abordaje diagnóstico de la dispepsia en el anciano

Deben seleccionarse los pacientes con alto riesgo de presentar lesiones orgánicas para la realización de estudios diagnósticos, como la endoscopia, la ecografía abdominal, etc. Las diferentes causas de la dispepsia abarcan un espectro de enfermedades  con tratamiento  y  pronóstico muy diferentes. Raramente, la historia clínica es esclarecedora en este sentido, menos aún en los pacientes ancianos, en los que es muy frecuente la manifestación atípica de las enfermedades, y se caracterizan por tener pocos síntomas para lesiones más graves, por lo que el diagnóstico muchas veces se retrasa. En estos pacientes ancianos, la incidencia de la patología orgánica es más elevada, así como lo es la ingesta de fármacos gastroerosivos y la incidencia de neoplasias, por lo que en un primer paso estas enfermedades se deben descartar.

Hay unas escalas de puntuación de signos y síntomas que podrían ser útiles a la hora de seleccionar a los pacientes con patología orgánica, siempre que hayan sido validadas en la población en la que se vayan a aplicar, aunque la experiencia con estas escalas es muy limitada y no se recomienda su aplicación (grado de recomendación B)

El Centro Cochrane Español, la Asociación Española de Gastroenterología y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria han elaborado una serie de recomendaciones, recogidas en la Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia4. En esta guía, se recomienda la realización de endoscopia oral, con un grado de recomen- dación B, en los pacientes con uno o más signos o síntomas de alarma (pérdida de peso, vómitos, disfagia, sangrado digestivo y presencia de una masa abdominal palpable). En la guía también se dice que es aconsejable realizar una endoscopia a los pacientes mayores de 55 años; no obstante, los datos disponibles sobre el punto de corte de la edad no son concluyentes  para recomendar  sistemáticamente  una endoscopia  a los pacientes mayores de 55 años con dispepsia sin signos ni síntomas de alarma.

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