CASO CLÍNICO paciente 12 años

CASO CLÍNICO

Paciente: Jennifer Molina Qquelloya

Historia clínica Nº: 74322734

Edad: 12 años

Estado civil: soltera

Procedencia: Cusco

Distrito: Llucso

Fecha de nacimiento: 08/10/2005

ANTECEDENTES:

Madre con historias de abortos previos

Parto:  distócico – institucional (Hospital de Chumbivilcas)

Peso al nacer: no refiere                APGAR: 7 – 8

Complicaciones: No

Alimentación: Lactancia materna exclusiva – mixta

Inmunizaciones: Completas

Desarrollo psicomotor: Normal

Patologías: Niega SOBA, Asma, convulsiones, epilepsia, neumonía, anemia

RAMs: Niega

Accidentes: Niega

Hospitalizaciones: Marzo del 2018

Intervenciones quirúrgicas: Marzo del 2018

RESUMEN:

Paciente que 24 días antes de su último ingreso presento dolor abdominal leve y nauseas a los cuales se agregó fiebre no cuantificada a predominio nocturno, con diaforesis, disuria, poliaquiurea, con fetidez asociada.

Además presento pérdida de peso, y nota presencia de mansa a nivel abdominal. La cual fue corroborada por vía ecográfica, por lo cual fue referida al INSNSB en marzo del 2018.

Examen físico de ingreso:

Abdomen: globuloso, ruidos hidroaereos presentes, blando depresible, se palpa masa en hemiabdomen inferior de 15 x 18 cm de bordes definidos, doloroso a la palpación superficial y profunda.

Resto del examen sin alteraciones

Hospitalización: (09/03/18 al 12/04/18)

Durante hospitalización cursa con dolor suprapúbico y disuria, náuseas y picos febriles de 39ºC durante 2 dias.

Ingresa con los diagnósticos de

1. Síndrome febril D/C TBC abdominal D/C Leucemia linfocítica aguda
2. Tumoración abdomino pélvica EAD

1. D/C patología urológica
2. D/C quiste vs adenocarcinoma de uraco

1. Neoplasia intestinal

1. D/C teratoma vs Linfoma

1. TBC abdominal vesical
2. Anemia multifactorial
3. Desnutrición

IC Hematologia: 12/03/18

Dx: Sd febril

Sugerencias:

• Mantener cobertura antibiótica
• Laparotomía + biopsia
• Marcadores tumorales
• Reevaluación a solicitud

IC Cirugía pediátrica 12/03/18

Imp Dx: Tumoración pélvica D/C Patología de uraco

Quiste de uraco vs adenocarcinoma

Plan:

• Solicitar informe de TEM abdomino pélvica
• Solicitar resultados de marcadores tumorales
• Junta médica con Urología, Cx pediátrica, Radiología y Ginecología
• Continuar con antibiótico terapia
• Continuar manejo por la especialidad.

IC Infectología: (12/03/18)

Plan:

• Solicitar genitipe en orina
• Solicitar Bk y cultivos de orina, vsg
• Solicitar PCR, PCT c/48hrs
• Cobertura antibiótica con ceftriaxona y clindamicina

EXÁMENES AUXILIARES:

Examen de Orina

Hemograma

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