CESÁREA Fundamentos fisiopatológicos

1. Fundamentos fisiopatológicos

• Parto por cesárea:

Es un procedimiento quirúrgico en el cual el nacimiento se logra  a través de una incisión del abdomen y del útero;  el objetivo principal es preservar la vida o la salud de la madre y del feto.

• Etiología del parto por cesárea:

La cesárea puede deberse a razones tanto maternas, fetales o materno-fetal, también pueden ser planificadas al inicio del embarazo o de urgencia, todo con el propósito de preservar la salud del binomio madre-hijo.

Los Institutos Nacionales de Salud (Nacional Institutos of Health, NIH) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) coinciden en que la decisión de un médico de realizar una cesárea por petición de una paciente, debe hacerse con base en consideraciones individuales y debe ser congruente con principios éticos.

Algunos casos en los que está indicado el parto por cesárea son:

• Cesárea previa.
• Intento fallido de nacimiento.
• Sufrimiento fetal.
• Sangrado incontrolable en el tercer trimestre.
• Placenta previa.
• Desprendimiento prematuro de la placenta.
• Desproporción feto-pélvica.
• Presentación anormal.
• Prolapso de cordón umbilical.
• Complicaciones medicas del embarazo como trastornos cardiacos de la madre.
• Que el parto no avance.
• Antecedentes de infección por herpes simple, VDRL +, HIV +.
• Posmadurez ( si falla la inducción)  

Hay situaciones en las que una cesárea es un beneficio claro para la madre, frente a la opción del parto vaginal. Por ejemplo, las mujeres con prótesis ocular se exponen a perder la prótesis  en un parto vaginal.

• Epidemiologia del parto por cesaría:

La frecuencia de los nacimientos por cesaría ha aumentado enormemente en los últimos años, entre otras razones por el uso de monitores fetales electrónicos, el incremento del número de embarazos a mayor edad y la gran incidencia de operaciones cesáreas después de la primera.  El 75% a 90% de los partos por cesaría se deben a distocia, cesarías anteriores, posición  fetal de nalga y sufrimiento fetal. Otras indicaciones serian infección activa con virus  de herpes, prolapso del cordón umbilical, complicaciones médicas como hipertensión inducida por el embarazo así como anomalías  fetales, como hidrocefalias.

A últimas fechas se ha registrado un ligero descenso atribuible a un mayor número de partos vaginales después de un parto por cesárea. Uno de los objetivos nacionales de Healthy People 2010, es reducir el índice de partos por cesárea a 15 por ciento.

•  Signos de parto por cesaría:

• Incisión en la piel: Puede ser transversales (de pfannenstiel), esta atraviesa la parte inferior del abdomen, se hace justamente por debajo de la línea del vello púbico, es casi visible al resolverse. O la incisión vertical que va del ombligo a la sínfisis púbica, este tipo de incisión es más rápida  y la preferida en caso de sufrimiento fetal.

• Complicaciones del parto por cesárea:

En esta intervención quirúrgicas los riesgos no están exentos ni para la madre ni para el feto, en el primer caso, las complicaciones incluyen aspiración, embolismo pulmonar, hemorragia, infecciones de las vías urinarias, lesiones en vejiga o intestino, tromboflebitis y complicaciones por la anestesia; para el feto son premadurez  (si la edad gestacional no fue calculada correctamente), lesiones y problemas respiratorios como resultado de demora en la absorción de líquidos pulmonares. Algunas mujeres muestran inquietud porque el costo es mayor  y el periodo de recuperación más prolongado.

• Exámenes de laboratorio y complementarios:

Los últimos análisis de sangre suelen hacerse en la semana 33ª o 34ª. Se valoran los niveles de hemoglobina y glóbulos rojos y las reservas de hierro, para descartar que la madre padezca anemia o que pueda sufrirla tras el parto, y se comprueban los niveles de coagulación de la sangre por si existe riesgo de tener sangrados anormales durante o después del parto. Se repiten los test de hepatitis B y C, toxoplasmosis, SIDA y enfermedades de transmisión sexual, si en el primer trimestre han dado negativo.

• Hematología completa: Mide la capacidad del cuerpo para transportar oxigeno, Ayuda a descartar la presencia de anemia, enfermedades depanocitica, talasemia, problemas con los glóbulos blancos, rojos y principalmente las plaquetas (células de coagulación) indispensable para evitar hemorragias durante la cesaría.
• Química sanguínea: glicemia (determina la presencia de diabetes gestacional), urea, creatinina, (pruebas de determinan el funcionamiento hepato-renal)  ayuda a prevenir hemolisis en la madre y el recién nacido y evitar el uso de unos fármacos que pueden desencadenar anemia. Los valores elevados de creatinina pueden identificar nefropatía o preclampsia.  
• Parcial de Orina: infección de las vías urinaria o vaginal, la concentración elevada de glucosa en orina puede indicar diabetes gestacional. La presencia de cetonas es dañina para el feto. Además permite descubrir la ingestión de líquido o deshidratación. Es importante el parcial de orina en las semanas 26 a 30, porque la infección urinaria está asociada frecuentemente a partos prematuros y la bacteriuria puede ser asintomática.
• Tipíaje: es importante en esta etapa porque durante la cesaría se puede ameritar transfusión sanguínea, aunque debe realizarse desde el inicio del embarazo para descubrir incompatibilidad sanguínea.  
• VDRL –HIV: pruebas para determinar la presencia de infecciones de transmisión sexual.
• Tiempo de sangrado y coagulación (TPT TP): indispensable para el  momento de la cesaría.

Otros exámenes se solicitan según hallazgos de la anamnesis y el examen físico, se recomienda cuando sea programado un parto por cesárea, que el control de hemoglobina y hematocritos, serología y parcial de orina sean del último trimestre, para prevenir problemas maternos y perinatales.

• Preparación para una cesárea:

El parto por cesárea es un método alterno de parto bastante común, así que debería incluirse en la instrucción previa al parto. Las parejas necesitan analizar  con el médico y la enfermera sus necesidades y deseos.

Cuando una parturienta conoce con tiempo que el parto será por cesaría, tiene tiempo para prepararse psicológicamente, se enfrenta mejor a la recuperación  de la cirugía, que cuando no ha sido contemplado.

 Las mujeres sometidas a una cesárea de urgencia sufre cambios abruptos en cuanto a sus expectativas sobre el parto, los cuidados postnatales y la atención en casa para el recién nacido. Las pacientes suelen llegar a la cirugía exhausta y desanimada por el parto. Normalmente el tiempo para explicar los procedimientos es limitado y como deben llevarse a cabo con rapidez tanto la madre como su familia se ven sometidos a altos niveles de ansiedad. Estas mujeres requieren de apoyo psicológico adecuado  

• Cuidados de enfermería:

Atención preoperatoria: Incluyen todos los procedimientos habituales para un paciente de cirugía se debe iniciar:

• Con un registro preciso en la historia clínica de la parturienta, lo cual es de importancia medica y legal, a través de la anamnesis y examen físico;
• Orientar a la gestante que no debe ingerir nada por vía oral a fin de reducir el riesgo de aspiración.
•  Explicar los procedimientos que acontecerán (que espera).
• Recabar la firma de la parturienta en el formato de consentimiento (anexo en la historia clínica)
• Verificar si a la parturienta se le han realizado todos los exámenes de laboratorios prescritos.
• Iniciar venoclisis con un catéter de calibre grande.
• Se prosigue a preparar la piel del abdomen, muslo y vulva con una solución antiséptica, realizar rasurado y aseo.
• Se inserta una sonda Foley a permanencia, para mantener la vejiga vacía durante la operación y reducir el riesgo de lesionarla al hacer la incisión,
• Se cubre a la  paciente con bata estéril, gorro y tapa bota (kit quirúrgico),
• De manera simultánea la enfermera debe ir registrando los eventos, como: administración de medicamentos prescritos antiácidos (para neutralizar los ácidos estomacales y evitar una neumonía por vómitos y aspiración durante la cirugía) y antibióticos entre otros, se registra el estado de salud del binomio madre-hijo.

Cuidados durante el peri-operatorio: Se inicia el monitoreo electrónico materno fetal, en el quirófano deben estar presente mínimo 4 enfermeras (circular de anestesiólogo, instrumentista, circular de sala y enfermera de la sección de cuidados al recién nacido). Cada una con funciones específicas pero entrelazadas con el equipo médico. La enfermera luego del nacimiento limpia la cara del recién nacido con una compresa, para despejar las vías aéreas y puede mostrar el bebe a la madre, debe valorar el índice de apgar al minuto y al quinto minuto de nacer.

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