Cancer Cervico-uterino

Introducción

INTRODUCCIÓN

El cáncer cérvico uterino continúa siendo un problema importante de salud pública en el mundo, principalmente en los países en desarrollo. En México, este tipo de cáncer es la primera causa de muerte por neoplasias malignas entre las mujeres de 25 a 64 años. En el 2005, la tasa media nacional de mortalidad fue del 15.46 por 100,000 mujeres de 25 años y más, que corresponde a 4,247 defunciones. El 84% ocurrieron en mujeres con escolaridad primaria o menos y predominantemente en edad productiva. 1

En los últimos años se realizaron investigaciones que han permitido el avance, en el cono-cimiento de la etiología, diagnóstico y tratamiento del cáncer cérvico uterino, que han im-pactado en el decremento de las tasas de mortalidad por esta patología. En 1990 la tasa fue de 24.97 y para el 2005 fue de 15.46 por 100,000 mujeres de 25 años y más la disminución fue de 9.51 puntos.

Uno de los avances más significativos ha sido la identificación de la etiología del cáncer cérvico uterino, al esclarecer el papel que juega en el desarrollo de las lesiones intraepitelia-les el Virus de Papiloma Humano (VPH), ya que se ha detectado hasta en el 99.7% de los carcinomas cervicales2. Los profesores Harold zur Hausen y Lutz Gissman descubrieron entre 1981 y 1984 los VPHs asociados a neoplasias genitales: los tipos 6 y 11 asociados a neoplasias benignas, como el condiloma acuminado y los tipos 16 y 18 asociados al cáncer cervical. Con estos descubrimientos se inició el estudio intenso de los VPhs a nivel mundial y su asociación con esta enfermedad3. En México, los casos de cáncer invasor se encuentran más frecuentemente relacionados con infecciones provocadas por estos dos tipos.

Otro de los avances relevantes ha sido el desarrollo de vacunas profilácticas específicas para estos subtipos de virus.

La infección por el VPH es transmitida sexualmente y representa la infección de transmisión sexual más frecuente en todo el mundo. En la mayoría de las mujeres, la infección es asintomática y en el 80% de ellas desaparece espontáneamente en un periodo que va entre 12 y 18 meses, debido a una respuesta inmune efectiva, entre otras causas.

Sin embargo, es una contradicción que siendo una patología factible de ser detectada en etapas tempranas y tratada de manera oportuna, debido al largo período de tiempo que transcurre entre la aparición de una lesión intraepitelial y su evolución a cáncer, continúen ocurriendo un número importante de fallecimientos. Hablar de la prevención del cáncer cérvico uterino, es complicado debido a que requiere de cambios en el estilo de vida y en el ejercicio de la sexualidad. Prevenir significa modificar o realizar acciones orientadas a evitar o disminuir los factores y cofactores de riesgo que aumentan la posibilidad de contagio.

Concepto

El cáncer cervicouterino, una clase común de cáncer en la mujer, es una enfermedad en la cual se encuentra células cancerosas (malignas) en los tejidos del cuello uterino. Es el cáncer que comienza en el cuello uterino, la parte inferior del útero (matriz) que desemboca en la parte superior de la vagina

El cáncer cervicouterino suele crecer lentamente por un período de tiempo. Antes de que se encuentre células cancerosas en el cuello uterino, sus tejidos experimentan cambios y em-piezan a aparecer células anormales (proceso conocido como displasia). La prueba de Pa-panicolaou generalmente encuentra estas células. Posteriormente, las células cancerosas comienzan a crecer y se diseminan con mayor profundidad en el cuello uterino y en las áreas circundantes.

Etiología

A nivel mundial, el cáncer cervical es el tercer tipo de cáncer más común en las mujeres. Es mucho menos común en los Estados Unidos debido al uso rutinario de citologías vaginales.

Casi todos los cánceres cervicales son causados por el virus del papiloma humano (VPH), un virus común que se disemina a través de las relaciones sexuales. Existen muchos tipos diferentes (también llamadas cepas) de VPH y algunas cepas llevan a cáncer cervical. Otras cepas pueden causar verrugas genitales, mientras que otras no causan ningún problema en absoluto.

Los hábitos y patrones sexuales de una mujer pueden aumentar su riesgo de desarrollar cáncer cervical. Las prácticas sexuales riesgosas abarcan:

 Tener relaciones sexuales a una edad temprana.

 Tener múltiples parejas sexuales.

 Tener una pareja o múltiples parejas que participen en actividades sexuales de alto riesgo.

Los factores de riesgo para el cáncer cervical abarcan:

 múltiples compañeros sexuales

 una pareja masculina con muchas compañeras sexuales presentes o pasados

 edad temprana en la primera relación sexual

 elevado número de partos

 infección persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18)

 infección por VHS tipo II y otras ITSs (como marcadores de promiscuidad sexual)

 inmunosupresión

 ciertos subtipos de HLA (antígenos leucocitarios humanos)

 uso de contraceptivos orales

 fumar.

La infección genital con el virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmi-sión sexual viral más frecuente en el mundo. Asimismo, es el factor de riesgo más impor-tante para desarrollar lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino.

Fisiopatología

El cérvix normal se compone de diferentes tipos de células epiteliales, el canal cervical medio y el cérvix superior están compuestos por epitelio columna secretor, originado em-briológicamente de la invaginación de los conductos müllerianos.9 Existe un pequeño po-tencial neoplásico para este tipo de células. La vagina y el ectocérvix distal están compues-tos de epitelio escamoso, estas células escamosas reemplazan las células columnares mulle-rianas originales cuando se forma el canal útero vaginal. Existe un pequeño potencial ne-oplásico para este tipo celular.

La unión escamo-columnar (UEC) es el punto donde las células escamosas y columnares se encuentran.

Esta unión se encuentra típicamente entre electo cérvix central y el canal cervical inferior, pero la localización varía a lo largo de la vida de la mujer, por el desarrollo fetal y la meno-pausia. La unión escamocolumnar original es una zona de transformación. La transforma-ción normal de un tipo celular maduro en otro es llamada metaplasma. Cuando la metaplasia ocurre, existe siempre un potencial neoplásico.

En las mujeres en edad reproductiva, la UEC se mueve hacia afuera por influencia hormo-nal. El pH ácido vaginal provoca irritación mecánica que induce el proceso de metaplasia escamosa, resultando una nueva

UEC. Esta área entre la original y la nueva UEC es referida como la zona de transición. Las células escamosas inmaduras metaplásicas en esta zona de transformación son teóricamente las más vulnerables a neoplasia.

La mayoría de los carcinomas de células escamosas se originan en la UEC. En mujeres jóvenes la UEC es localizada fuera del orificio cervical externo y el tumor tiende a crecer hacia afuera (crecimiento exofítico), encontraste, en pacientes de mayor edad, la UEC es localizada en el canal cervical, por lo que el cáncer cervical tiende a crecer hacia adentro, a lo largo del canal cervical (crecimiento endofítico). Las células de reserva en la unión es-camocolumnar han sido vigiladas con interés como origen del adeco carcinoma cervical.

Sin embargo, la mayoría de los adeno carcinomas cervicales surgen en la unión escamoco-lumnar.

La coilocitosis ha sido descrita en muestras de Papanicolaou por décadas y es reconocida como muestra de displasia leve. En 1970 Meisels y Fortin descubrieron que el VPH era el origen de atipia coilocítica. El

VPH es asociado a un alto grado de lesiones cervicales y es considerado el agente causal en el desarrollo de cáncer cervicouterino. Esta relación ha sido descrita por Bosch y cols. Y es ahora bien aceptado el modelo para entender la oncogénesis mediada por virus.

Síntomas

La mayor parte del tiempo, el cáncer cervical inicial es asintomático. Los síntomas que se pueden presentar abarcan:

 Sangrado vaginal anormal entre periodos, después de la relación sexual o después de la menopausia.

 Flujo vaginal que no cesa, que puede ser pálido, acuoso, rosado, marrón, con sangre o de olor fétido.

 Periodos menstruales que se vuelven más abundantes y que duran más de lo normal.

El cáncer cervical puede diseminarse a la vejiga, los intestinos, los pulmones y el hígado. Con frecuencia, no hay problemas hasta que el cáncer esté avanzado y se haya propagado. Los síntomas del cáncer cervical avanzado pueden ser:

 Dolor de espalda

 Fracturas o dolor en los huesos

 Fatiga

 Fuga o filtración de orina o heces por la vagina

 Dolor en las piernas

 Inapetencia

 Dolor pélvico

 Hinchazón en una sola pierna

 Pérdida de peso

Epidemiologia

En todo el mundo, el cáncer cérvico uterino es la segunda neoplasia maligna más común en la población femenina y sigue ocupando el primer lugar como causa de mortalidad en los países en desarrollo.

En la mayoría de estos lugares, el número de casos de cáncer invasor se incrementa con la edad, alcanzando la mayor incidencia en las mujeres con edades entre 50 y 60 años. Alre-dedor del 80-90% de los casos confirmados en países en desarrollo ocurren entre las mujeres de 35 años y más.

En México el panorama es

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