CASO CLINICO Cáncer Cervico-Uterino
Enviado por Esperanza Vargas Hernandez • 22 de Mayo de 2017 • Prácticas o problemas • 1.148 Palabras (5 Páginas) • 807 Visitas
[pic 1] | IESALUD Instituto de Educación Superior en Estudios de la Salud ____ Parte de la Comunidad U-ERRE ____ |
Nombre:
Cruz Alejandro Arias Castro
Matricula:
715532
Instructor:
Lic. Mariano Cavazos Moreno
Patología:
Cáncer Cervico-Uterino
Monterrey, Nuevo León a martes 02 de mayo del 2017
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
Interrogatorio clínico directo
HOSPITAL METROPOLITANO “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA”.
Fecha de ingreso el 19 de Abril del 2017
Nombre del clínico: DR. Octavio Ilizaliturri Guerra
DATOS DE IDENTIFICACION
SRA. Amalia Franco de León de sexo femenino, de 40 años, con fecha de nacimiento del 20 de julio de 1976, casada, Universitaria, con domicilio actual en Unidad Modelo en Monterrey, Nuevo León, empleada y cuenta con seguridad social.
Contacto en situación de una emergencia a Horacio Mario Sousa Espinosa
Teléfono: 17-72-22-89
Acude a valoración por flujo vaginal acuoso con sangre y olor fétido.
ANTECEDENTES FAMILIARES
La paciente menciona que hay antecedentes de diabetes, hipertensión y cardiopatías.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICAS
La paciente refiere consumo de alcohol y tabaco.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
La paciente menciona que no ha tenido ningún antecedente patológico anteriormente, pero ha sido hospitalizada dos veces comenta no recuerda exactamente fechas, refiere que le hicieron exámenes de laboratorio como sangre, orina, gases venosos, Papanicolaou y mamografía.
HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL Y EVOLUCION
La paciente ingresa por sangrado vaginal que no cesa, con un color rosado, marrón con sangre y olor fétido, con dolor pélvico dada de alta el mismo día con un seguimiento del caso pero controlada con medicamento y estudios. Cáncer Cervico-Uterino con tratamiento estroprogestagenos, gestrionina y testosterona y estudios como el gastracion radiológica y radium intracavitario.
- PATRON DE PERCEPCION Y CONTROL DE SALUD
La paciente describe su salud general como buena y su salud en este momento regular comenta cuidar su salud comiendo tres veces al día, toma agua diariamente, come frutas, disminuye el consumo de las harinas, evitando el consumo de sal, azúcar, grasas en exceso y realización de ejercicio.
También menciona que le practicaron los siguientes exámenes preventivos como examen médico, control prenatal, planificación familiar, mamografía, autoexploración de mamas, exploración de mamasen agosto, examen de vista, examen dental, control de peso, glucosa capilar, detección de hipertensión arterial, vacunas para el cuidado de su salud en los últimos doce meses.
- PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO
La paciente refiere incluir carnes blancas, carnes rojas, frutas, verduras, pastas/pan/tortillas, menciona dar tres comidas al día, también comenta que su horario cotidiano es de 5:00 a 22:00hrs y su ingesta de agua es de 8 vasos diarios, con ninguna intolerancia a ningún alimento y también menciona tener toda la dentadura completa.
- PATRON DE ELIMINACION
La paciente menciona evacuar tres veces al día con ruidos intestinales activos, características color marrón, consistencia pastosa, cantidad normal con algunos problemas de gases. Refiere no usar laxantes y no tener hemorroides. Refiere no tener problemas para orinar con frecuencia de cinco veces al día con características color amarillo pálido que no tiene olor con cantidad abundante sin acompañantes.
- PATRON DE REPOSO Y SUEÑO
La paciente menciona que su hora de sueño es en la noche con un horario de 22:00 a 5:00hrs, comenta que se siente descansada. Refiere que antes de acostarse toma un baño y hace oración.
- PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO
La paciente refiere que su nivel de energía es alto que no se cansa fácilmente, menciona usar anteojos y hacer ejercicios de cardio.
- PATRON DE SEXUALIDAD Y REPOSO
La paciente menciona que su primera fecha de menarquía fue en 1986 y la última menstruación fue el 30 de marzo del presente con ciclos de 28 días exactos, características de flujo abundante, uso de preservativos. Refiere tener actividad sexual activa satisfactoria, actualmente no está embarazada, ha tenido dos embarazos que ambos han nacido vivos. Menciona hacerse autoexploración de mamas que ha tenido cambios en la conducta sexual por preocupación sexual/reproductiva.
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