Caso clínico endocrinología

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Nombre de la paciente: Carmen Morales Álvarez.

Edad: 35 años.        Estatura: 1.51 cm         Peso: 60 kg.

Se refiere a la paciente de la UMF No.  45 al HGZ No. 46 en ocasión de servicio por primera vez a la especialidad de endocrinología y nutrición por sospecha de diagnóstico de hipertiroidismo.

Antecedentes familiares:

Padecimientos endocrinos familiares negados; madre diabética y padre sin ninguna enfermedad aparente.

Antecedentes personales:

Paciente femenino de 35 años con diabetes Mellitus no insulinodependiente sin complicaciones de reciente diagnóstico se inicia manejo con biguanidas e inhibidores de la alfaglucosidasa, tabaquismo negado y alcoholismo ocasional. No refiere tener diagnosticada otra patología crónico-degenerativa, infecciosa, hematológica o inmunológica. Niega alergias. Menciona tener una cirugía de cesárea hace 11 meses.
Menciona vivir en Palenque, Chiapas, México; en el cuál reside desde su nacimiento. Refiere mantener una alimentación “balanceada” ya que come frutas, verduras, legumbres, muchas carnes y embutidos.

Signos vitales:

Temperatura: 36.5°C

Presión arterial: 110/80 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 75 latidos/min.

Frecuencia respiratoria: 18 resp/min.

Motivo de consulta:

Paciente alerta, orientada en las tres esferas, de constitución endomórfica, cabello negro, delgado, no teñido piel delgada y caliente. Refiere que desde hace 15 años presentó un nódulo pequeño en la tiroides, se la trató y no le dio problema alguno, más sin embargo desde que se embarazó le empezó a crecer hasta este momento que ya presenta molestias como sensación de cuerpo extraño en garganta y cuello el cual hace que sienta disfonía y un poco de disfagia, no ha presentado fiebre ni signos de infección, menciona fatigarse más de lo normal, le tiemblan un poco las manos y ha perdido peso en los últimos 6 meses. Los signos vitales son estables.

A la exploración de cuello se observa cuello sin lesiones, pero observación de un nódulo a nivel de la tiroides del lado izquierdo; se palpa tiroides aumentada de tamaño, aunque no hay alteración de la mecánica respiratoria. No menciona datos de falla cardiaca.

A la exploración de cuello se observa cuello longilíneo con presencia de bocio grado II el cual se ve y se palpa, y presencia de un nódulo en región anterior del cuello por debajo del cartílago hioides a nivel del lóbulo izquierdo de la tiroides; al deglutir la paciente se observa como el nódulo se dirige a donde los músculos y la contracción de estos no lo modifica o desaparece.

La paciente menciona que el médico que la refirió le mandó a realizarse unos análisis de perfil tiroideo los cuales demuestran lo siguiente:

Diagnóstico:

Hipertiroidismo con tumor tiroideo en el cual se le manda a realizar una biopsia y estudios de imagen para observar sus características morfológicas.

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