Caso Clinico

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “DR. JOSÉ ORTEGA DURAN”

POSTGRADO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y PSIQUIATRÍA

Residente II

Dr. José A. Tamayo

ABRIL,2012

Historia clínica psiquiátrica

Nombres: N.

Apellidos: C.G

Fecha de Nacimiento: 26/07/1991

Lugar de nacimiento: valencia, edo. Carabobo

Nacionalidad: Venezolano

Sexo: masculino

Grado de instrucción: bachillerato, técnico en refrigeración

Edo civil: soltero

Religión: Cristiano Evangélico

Dirección: Naguanagua- edo. Carabobo

Fecha de ingreso: 26/09/2011

Fecha de egreso: 11/10/2011

Diagnostico de ingreso: Trastorno Esquizoafectivo e Intento Suicida

Diagnostico de egreso: Trastorno Esquizoafectivo/ Intento Suicida

Motivo de consulta

vbf.” ha intentado suicidarse y escucha voces”.

Vbp. “quiero quitarme la vida para estar en el cielo con mis hermanitos”

Enfermedad actual (26 de septiembre del 2011)

Se trata de paciente masculino de 20 años de edad natural y procedente de la localidad, soltero, sin hijos, actualmente con tratamiento psiquiátrico con quetiapina (tableta de 100mg) 1 tableta 8am y 8pm acido valproico (tableta 250mg) 1 tableta 8am y 8pm clonazepam (tableta 1mg) 1 tableta 8am y 8pm. Inicia su enfermedad actual a los 19 años cuando intenta suicidarse con raticida ingiriendo aparentemente dos sobres habiendo sido hospitalizado y luego de ser estabilizado es egresado y llevado a psiquiatra que le indica tratamiento que familiares no refieren. El día martes (20/09/2011) de nuevo intenta suicidarse al intentar ahorcarse, es estabilizado por vecino que le brinda primeros auxilios, siendo el día (25/09/2011) que de nuevo intenta suicidarse al intentar lanzarse del techo de su casa por lo que familiares y vecinos le realizan contención mecánica. Vbf” decía que las voces y una mujer le decían que se matara”. Vbf” salió del cuarto como loco y trató de matarse”. Este díase le administró tratamiento descrito anteriormente siendo estabilizado. El día 26/09/2011) tenía pautada una cita con el psicólogo en este hospital y antes de ingresar a dicha consulta se desmaya y es traído a terapia donde una vez que estuvo conciente se sometió a valoración y fue ingresado.

Examen mental de ingreso (26/09/2011)

Paciente que ingresa a la consulta inconsciente, traído por personal de enfermería, abriendo los ojos al cabo de aproximadamente 15 minutos. Luce aseado, arreglado, con vestimenta acorde a edad, sexo y situación colabora a la entrevista y fija la mirada al entrevistador, consiente, vigil, euprosexico, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje de tono y volumen bajo, bradilálico; pensamiento lógico y coherente, bradipsiquico con ideas que giran en torno a vbp” anoche me iva a tirar de la parte alta de la casa porque mi familia me acosa y todo por un mensaje”. Vbp” quiero que me dejen hacer mi vida”. Afecto resonante al polo de la rabia y del displacer. Niega y no impresiona trastornos sensoperceptivos, psicomotricidad conservada, sin conciencia de patología mental y juicio alterado de lo real.

Examen físico de ingreso:

Exploración somática

 T.art: 110/80 mmhg

 Piel: morena,normotermica e hidratada

 Cabeza: normocefalo, cabellos bien implantados sin puntos dolorosos a la palpación.

 O.r.2: sin lesiones aparentes

 Cardiopulmonar: rscsrs, normofoneficos, sin soplos, murmullo vesicular presente en as hs sin as.

 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, rshsps, no visceromegalias.

 Genitales: diferido estudio.

 Extremidades: Sin edema y simétricas.

 Neurológico: R.O.T conservados.

Antecedentes familiares

Antecedentes médicos:

 C.C (madre):50 años, viva, aparentemente sana, con cicatrices en cuerpo y cara por quemaduras propinadas por el padre de N.C

Ocupación: oficios del hogar.

 N.P (padre):52 años, vivo, en condición de indigente. por consumo de múltiples sustancias ilícitas

Ocupación: mecánico.

 (abuela materna): fallecida de posible enfermedad cerebro vascular.

 A.M (abuela paterna): viva 72 años de edad, diabética e hipertensa conocida y discapacitada por amputación de miembro inferior derecho.

 S.P(abuelo paterno): vivo, diabético e hipertenso conocido con antecedente de E.C.V

 A.C (hermano): 18 años de edad, aparentemente sano y trabaja en una finca y no estudia.

 J.C (hermano): 15 años de edad, aparentemente sano y trabaja en finca y no estudia.

 R.C (hermana): 9 años de edad, aparentemente sana. oficios del hogar y no estudia

 ¿(hermano): fallecido al mes y medio

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