Caso Clinico

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “DR. JOSÉ ORTEGA DURAN”

POSTGRADO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y PSIQUIATRÍA

Residente II

Dr. José A. Tamayo

ABRIL,2012

Historia clínica psiquiátrica

Nombres: N.

Apellidos: C.G

Fecha de Nacimiento: 26/07/1991

Lugar de nacimiento: valencia, edo. Carabobo

Nacionalidad: Venezolano

Sexo: masculino

Grado de instrucción: bachillerato, técnico en refrigeración

Edo civil: soltero

Religión: Cristiano Evangélico

Dirección: Naguanagua- edo. Carabobo

Fecha de ingreso: 26/09/2011

Fecha de egreso: 11/10/2011

Diagnostico de ingreso: Trastorno Esquizoafectivo e Intento Suicida

Diagnostico de egreso: Trastorno Esquizoafectivo/ Intento Suicida

Motivo de consulta

vbf.” ha intentado suicidarse y escucha voces”.

Vbp. “quiero quitarme la vida para estar en el cielo con mis hermanitos”

Enfermedad actual (26 de septiembre del 2011)

Se trata de paciente masculino de 20 años de edad natural y procedente de la localidad, soltero, sin hijos, actualmente con tratamiento psiquiátrico con quetiapina (tableta de 100mg) 1 tableta 8am y 8pm acido valproico (tableta 250mg) 1 tableta 8am y 8pm clonazepam (tableta 1mg) 1 tableta 8am y 8pm. Inicia su enfermedad actual a los 19 años cuando intenta suicidarse con raticida ingiriendo aparentemente dos sobres habiendo sido hospitalizado y luego de ser estabilizado es egresado y llevado a psiquiatra que le indica tratamiento que familiares no refieren. El día martes (20/09/2011) de nuevo intenta suicidarse al intentar ahorcarse, es estabilizado por vecino que le brinda primeros auxilios, siendo el día (25/09/2011) que de nuevo intenta suicidarse al intentar lanzarse del techo de su casa por lo que familiares y vecinos le realizan contención mecánica. Vbf” decía que las voces y una mujer le decían que se matara”. Vbf” salió del cuarto como loco y trató de matarse”. Este díase le administró tratamiento descrito anteriormente siendo estabilizado. El día 26/09/2011) tenía pautada una cita con el psicólogo en este hospital y antes de ingresar a dicha consulta se desmaya y es traído a terapia donde una vez que estuvo conciente se sometió a valoración y fue ingresado.

Examen mental de ingreso (26/09/2011)

Paciente que ingresa a la consulta inconsciente, traído por personal de enfermería, abriendo los ojos al cabo de aproximadamente 15 minutos. Luce aseado, arreglado, con vestimenta acorde a edad, sexo y situación colabora a la entrevista y fija la mirada al entrevistador, consiente, vigil, euprosexico, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje de tono y volumen bajo, bradilálico; pensamiento lógico y coherente, bradipsiquico con ideas que giran en torno a vbp” anoche me iva a tirar de la parte alta de la casa porque mi familia me acosa y todo por un mensaje”. Vbp” quiero que me dejen hacer mi vida”. Afecto resonante al polo de la rabia y del displacer. Niega y no impresiona trastornos sensoperceptivos, psicomotricidad conservada, sin conciencia de patología mental y juicio alterado de lo real.

Examen físico de ingreso:

Exploración somática

 T.art: 110/80 mmhg

 Piel: morena,normotermica e hidratada

 Cabeza: normocefalo, cabellos bien implantados sin puntos dolorosos a la palpación.

 O.r.2: sin lesiones aparentes

 Cardiopulmonar: rscsrs, normofoneficos, sin soplos, murmullo vesicular presente en as hs sin as.

 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, rshsps, no visceromegalias.

 Genitales: diferido estudio.

 Extremidades: Sin edema y simétricas.

 Neurológico: R.O.T conservados.

Antecedentes familiares

Antecedentes médicos:

 C.C (madre):50 años, viva, aparentemente sana, con cicatrices en cuerpo y cara por quemaduras propinadas por el padre de N.C

Ocupación: oficios del hogar.

 N.P (padre):52 años, vivo, en condición de indigente. por consumo de múltiples sustancias ilícitas

Ocupación: mecánico.

 (abuela materna): fallecida de posible enfermedad cerebro vascular.

 A.M (abuela paterna): viva 72 años de edad, diabética e hipertensa conocida y discapacitada por amputación de miembro inferior derecho.

 S.P(abuelo paterno): vivo, diabético e hipertenso conocido con antecedente de E.C.V

 A.C (hermano): 18 años de edad, aparentemente sano y trabaja en una finca y no estudia.

 J.C (hermano): 15 años de edad, aparentemente sano y trabaja en finca y no estudia.

 R.C (hermana): 9 años de edad, aparentemente sana. oficios del hogar y no estudia

 ¿(hermano): fallecido al mes y medio de edad por broncoaspiración.

 ¿(hermano): fallecido a los 7 meses de edad por enfermedad respiratoria.

 Prima de N.P con aparente trastornos psiquiátricos. (¿)

 E.P (prima tercera de N.P):56 años de edad, madre adoptiva aparentemente sana sufre de hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia.

 E.C (tío paterno): abogado, con trastornos psiquiátricos no precisado (medicado).

 S.C (tío paterno): con trastornos psiquiátricos no precisado (medicado).

Antecedentes psiquiátricos

 Padre con antecedentes de consumo de múltiples sustancias ilícitas desde los 12 años de edad hasta la actualidad,

 E.C (tío paterno): abogado, con trastornos psiquiátricos no precisado (medicado)

 S.C (tío paterno): con trastornos psiquiátricos no precisado (medicado).

 Prima de N.P con aparente trastornos psiquiátricos. (¿)

Enfermedades patológicas personales

Antecedentes psiquiátricos

En el año 2005 a los 14 años de edad ocurre primer episodio depresivo, edad en la cual se desempeñaba como ayudante de mecánica en donde posterior a discusión acalorada con el dueño del taller, este lo despide y una vez que llega a su casa presenta perdida del conocimiento mejorando a las pocas horas del inicio de los síntomas. No recibió tratamiento.

El 19 de enero de 2011 a los 19 años, posterior al fallecimiento de quien fuera el sobrino de la madre adoptiva, quince días después presenta llanto fácil, aislamiento, falta de interés por actividades cotidiana, hiporexia e insomnio mixto, de nuevo con posterior perdida del conocimiento vbp”el era como mi hermanito, cuando murió el sentí como se fuera muerto una parte de mi”, mejorando al mes del inicio de los síntomas. No recibió tratamiento.

Luego presenta solos desmayos sin síntomas de depresión los días 20,22 y 25 de enero, 03 febrero y 03 de marzo de ese mismo año a finales de marzo e inicio de abril del 2011, intento el primer suicidio posterior a ingesta de campeón, antes de ingerir campeón 2 horas antes refirió que había discutido con unos chupa pega, llamó a la policía y que en la identificación de los colorados habían muchos problemas. El andaba en compañía de la madre y hermano biológico a lo que esta (madre) refirió que era mentira que allí no sucedió nada que él se fue y los dejo solos.

El fue atendido en la chet, allí se le sugiere a la familia que la misma debe ser llevada a un psiquiatra, este mismo día es llevada al hospital psiquiátrico de barbula donde al momento de ser atendido refiere vbp” veo y escucho cosas, no duermo bien, camino mucho. Pase toda la noche pensando lo que iva hacer” se le indica tratamiento ambulatorio a base de olanzapina 10 mg v.o cada 12 horas, acido valproico 250 mg v.o cada 8 horas y clonazepam 1 mg v.o hora/sueño y consultas sucesivas.

El 9 de junio del 2011, posterior a la muerte de familiar (tía) con la que guardaba una muy buena relación familiar ya que esta le regalaba cosas, lo llevaba de viajes y le brindo un gran afecto; presentó síntomas depresivos que se extendieron por tres días sufriendo desmayo 15 días después.

A finales de junio e inicios de julio del 2011 comienza a estudiar en los bomberos, vbf”allí aparecen los desmayos en 4 oportunidades por lo que es suspendido”. En este periodo se le realizan evaluaciones médicas con laboratorio, tac de cráneo ya que refería dolor torácico de fuerte intensidad y cefalea intensa sin alteración en estos análisis. vbf “ salió del cuarto y pega la cabeza en varias oportunidades a un chaguaramo diciendo que escuchaba voces y que veía a una mujer que también le decía que se matara” minutos después se estabiliza para luego intentar de nuevo suicidarse con un cuchillo al intentar cortarse las venas; es contencionado para luego de nuevo estabilizarse e intentar al mismo tiempo introducirse un cuchillo en el abdomen vbf”decia que las voces lo atormentaban y le seguían diciendo que se matara y que no valía nada ni servía para nada”. es llevado a psiquiatra privado que le indica haloperidol 5mg intramuscular cada 12 horas y diazepam 10mg i.m cada 12 horas por tres días vbf”este tratamiento

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